Немедленная имплантация в области первого правого моляра нижней челюсти с применением остеопластического материала и пересадкой свободного деэпителизированного субэпителиального соединительнотканного трансплантата

17 января 2017, 7:36 17.01.2017 7

Авторы:

Закарян Артур Владимирович

Главный врач, ведущий хирург-имплантолог в клинике "Smartline" (Москва). Ассистент кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.



Общеизвестно, что первичная стабилизация дентального имплантата играет ключевую роль для достижения его интеграции. При немедленной имплантации в области моляров нижней челюсти с этой целью обычно просверливается отверстие в кости на глубину около 3-5мм апикальнее дна лунки в направлении нижнечелюстного канала и имплантат фиксируется за счет своего кончика.

Немедленная имплантация в области первого правого моляра нижней челюсти с применением остеопластического материала и пересадкой свободного деэпителизированного субэпителиального соединительнотканного трансплантата

Немедленная установка имплантатов в лунки моляров нижней челюсти часто является затрудненной процедурой, связанной с анатомическими особенностями расположения нижнечелюстного канала. На рентгенограммах обычно можно увидеть близкое расположение нижнего альвеолярного нерва к корням нижних боковых зубов, в частности в районе второго моляра нижней челюсти. Особый дизайн резьбы некоторых имплантатов позволяет получить превосходную первичную стабилизацию имплантата за счёт щёчной и язычной стенок лунки. Введение остеопластического материала в лунку и пересадка деэпителизированного субэпителиального десневого трансплантата в значительной степени снижают или предотвращают постэкстракционную горизонтальную атрофию альвеолярного гребня.

Дефект фуркации Ф2 по классификации Hamp, отсутствие дистальной и язычной стенок.

С применением турбинного наконечника и бора Линдеманна, проведена фрагментация зуба.

Удаление зуба проведено крайне атравматично, не повреждая кость и мягкие ткани.

Небольшая толщина перегородки не позволяет в неё устанавливать имплантат.

Микрохирургический скальпель применён для создания ложа трансплантата.

Произведены забор и последующая деэпителизация десневого трансплантата из бугра верхней челюсти.

Трансплантат зафиксирован с помощью 2-х вертикальных матрасных швов.

Центральная часть перегородки удалена. Лунка зуба частично заполнена гранулированным остеопластическим материалом, располагая материал преимущественно с вестибулярной стороны.

Имплантат зафиксирован при усилии 50 Нсм за счёт щёчной и язычной стенок лунки.

Установлен формирователь десны (диаметр 7,5 мм) позволяющий создать поддержку для мягких тканей.

Ортопантомограммы до и после операции.

Картина спустя 14 дней.

Состояние десны спустя 6 мес после операции.

Вид постоянной реставрации.

7 комментариев

Все хорошо и понятно, но в самом начале не было сказано какой же зуб удаляется. То ли 45, то ли 46, оказалось по снимку и интерпретации 46. Непонятно куда был уложен диэпителизированный трансплантат: то ли  на дно лунки, то ли на вестибулярную поверхность альвеолы, то ли в качестве + ткани для предотвращения натяжения краев десны со стороны щеки. Хотелось бы, чтобы автор пояснил эти детали.

22 января 2017, 22:08 22.01.2017, 22:08

dautov1960, 

Добрый день! 

При внимательном прочтении  Вы можете увидеть, что в заголовке указан зуб в области которого проводилась манипуляция. 

Трансплантат фиксируется с вестибулярной стороны в предварительно подготовленное ложе между слизистой и стенкой лунки.  

Привожу цитату из текста статьи, которая дает ответ на Ваш следующий вопрос: "Введение остеопластического материала в лунку и пересадка деэпителизированного субэпителиального десневого трансплантата в значительной степени снижают или предотвращают постэкстракционную горизонтальную атрофию альвеолярного гребня."

22 января 2017, 23:04 22.01.2017, 23:04

Все правильно сделал, грамотно, корректно. Молодец! Да, я проглядел, потому что привычно пишем 46 зуб. Еще один вопрос коллега. Не было сказано ни одно слова, была ли кортикальная пластинка  вестибулярной стенки челюсти или альвеолы 46 зуба обработана алмазным бором или фрезой до "росы"? Это по технологии должно быть, иначе регенерация кости за счет "крошки" ухудшается и невозможно ее утолщение. Вот это Вы точно не писали и не делали! Такое я наблюдаю и у других хирургов, забывают. Понятно, что диэпителизированный лоскут приживется к десне с внутренней стороны. Не обижайтесь, мы учимся друг у друга - это нормально, положительно. Результат положительный, а некоторые замечания, если они справедливы, то пойдут Вам на пользу. Мне бы, кто так подсказывал.

23 января 2017, 6:35 23.01.2017, 6:35

dautov1960, 

Доброе утро!

Спасибо за вопрос. 

Учитывая, что в периодонтальной щели имеются кровеносные сосуды и они являются самыми крупными в данном участке, не стоит фрезой проводить по внутренней стенке альвеолы и удалять их. Более того, при этом придётся удалять и определённый объём ценной кости. Вы правильно отметили, что костяные гранулы, которые  я вводил в лунку, аморфные. При удалении фрезой сосудов периодонта мы лешаем костный материал возможности быть васкуляризованным. 

25 января 2017, 9:21 25.01.2017, 9:21

Я имел ввиду по внешней стенке альвеолы и вокруг проводить фрезой, чтобы нарастить костную массу в толщину и высоту. По внутренней конечно не следует, там и так хорошее кровоснабжение и остеопластический материал будет замещаться, когда попадет в щель между имплантом и альвеолой. Мне приятно, что Вы объясняете мне, я понял, что вы поняли мое любопытство и доброжелательность по отношению к вам, но в хирургии я не новичок. Просто я замечаю не одном фильме в ютубе и не одно освещение на этом сайте, где нет надлежащего примера, классического повышения высоты и толщины альвеолярного отростка с одномоментной установкой импланта. Все время материал ложат по краям лунки, хотя есть показания повысить атрофированный альвеолярный отросток. Но это мое мнение и не более того. У каждого хирурга свой взгляд и почерк оперирования. Спасибо за разъяснение, уважаемый Артур Владимирович. 

25 января 2017, 10:06 25.01.2017, 10:06

dautov1960, 

Я не знаю какой либо методики, позволяющей нарастить по вертикали при немедленной имплантации. Может быть Вы имеете ввиду восстановление дефекта альвеолярного гребня по высоте и по ширине?

25 января 2017, 14:21 25.01.2017, 14:21

Именно так. Не обязательно, чтобы был дефект - яма или что-то вроде этого. Дефект мы создаем искусственно, фрезой до "росы", чтобы активизировать точки роста и остеогенез за счет остеопластического материала. Конечно можно делать в два этапа операцию, сначала восстановление высоты и толщины альвеолярного гребня, а потом имплантация. Но пациентам надо здесь и сейчас, они не хотят ждать. Может быть кто-то делал это одномоментно,  хотя по высоте восстановить и имплант посадить сложно, он тогда будет болтаться в большей мере в "опилках". В основном я наблюдают имплантацию на атрофированных челюстях. Я не просто так интересуюсь, дело в том, что через 2-3 года изменится тактика лечения кариеса и восстановления удаленных зубов (даже без титановых имплантов) за счет нанополимера (изготовленных на 3 D принтере) с вживлением стволовых клеток. Мне кажется,что за основу надо брать размеры здоровых челюстей в зависимости от поло-возрастных особенностей и уже на этом строить имплантацию для более качественного подхода. Сейчас, к сожалению, такого подхода я не вижу, а хотел бы увидеть....  Если восстанавливать, так восстанавливать качественно, красиво, а то получается на изъеденной челюсти сверлим дырки и ставим импланты - это образно... Я просто выразил свое мнение и все...

25 января 2017, 14:49 25.01.2017, 14:49