Ортодонтическое лечение врожденного отсутствия латеральных резцов: клинический случай

9 июля 2014, 11:51

Решение проблемы с отсутствием латеральных резцов требует интегрированного мультидисциплинарного подхода. В целом выбор между раскрытием места с постановкой зубов и закрытием пространства с замещением клыками зависит от нескольких параметров, которые должны быть учтены до начала планирования лечения.

Ортодонтическое лечение врожденного отсутствия латеральных резцов: клинический случай

В основном выбор связан с окклюзионным взаимоотношением (перекрытие, взаимоотношение по молярам), типом лица и профиля, длинной зубной дуги и различием в размерах зубов. Морфология клыка в отношении размера и формы, цвета также могут обуславливать различные стратегии в терапии. Также на планирование лечения могут влиять ожидания пациента и его предпочтения.

В случае одностороннего агенеза зубов раскрытие пространства часто рекомендуется для улучшения эстетики пациента и сохранения симметрии улыбки. Если же имеется двусторонний агенез может быть осуществлено как закрытие, так и открытие пространства в зависимости от конкретной ситуации.

При вогнутом профиле желательно проводить раскрытие пространства и замещение зуба, так как это улучшит лабиальное саггитальное взаимоотношение. Данную технику следует избегать, если у пациента бимаксилярная протрузия, так как это может привести к ухудшению профиля.

Следует также учитывать молярное соотношение. I класс или тенденция к III классу лечатся лучше открытие пространства для сохранения идеального окклюзионного взаимоотношения в переднем и заднем сегментах (например клыков и моляров) и позволяет добиться стойкого I класса. В случае полного или частичного II класса предпочтительнее производить закрытие для улучшения ортодонтической биомеханики и сокращения продолжительности лечения. В результате достигается стабильный II класс по молярам и I класс по клыкам. Однако в случае несовпадении длины зубной дуги, следует прибегать к удалению на нижней челюсти, тем самым приобретая молярное и клыковое соотношение по I классу.

Переднее соотношение зубов также следует принимать во внимание относительно биомеханики. Недостаточное перекрытие легко корректируется открытием пространства, в то время как чрезмерное перекрывание выигрывает от закрытия.

Форм и размер клыков также влияют на реабилитационные опции. Крупные клыки требуют открытия пространства, в малые – легко трансформируются в латеральные резцы применением керамических виниров или композитного материала. Оригинальное положение клыков тоже следует принимать во внимание. Зубы, расположенные ближе к центральной линии, идеально подходят для замещения на резцы.

Наличие третьего моляра – это дополнительный фактор, выступающий за механизм закрытия. Касаемо возраста, молодых пациентов желательно лечить закрытием пространства для предотвращения частой смены протезирования в связи с взрослением.

В данном клиническом случае мы описывает ортодонтическое лечение девочки 15 лет с постоянным прикусом, брахиофациальным типом, врожденным отсутствием верхних латеральных резцов. Для открытия пространства и последующей постановки имплантатов и коррекции окклюзии была применена несъемная техника прямой дуги, а также консольная механика.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

Внеротовой и внутриротовой вид изображен на Фото 1 и 2. Пациентке 15 лет. У нее выявлен список патологий:

  1. Отсутствие верхних латеральных резцов
  2. Малокклюзия I класса
  3. Наличие молочного верхнего правого клыка
  4. Пространство с левой стороны
  5. Брахицефальный тип и вогнутый профиль
  6. Легкое несоответствие длины зубных дуг
  7. Постоянные верхние клыки близко к средней линии
  8. Легкое отклонение средней линии

Фото 1: Внеротовой вид до лечения

Фото 2: Внутриротовой вид до лечения

Девочка перенесла травму в возрасте 13 лет из-за автомобильной аварии, однако наличие расстройства ВНЧС не выявлено. Признаки парафункции, такие как спазмы, были приняты во внимание из-за возможной взаимосвязи с мышечной болью.

Цефалометрический анализ выявил брахиоцефальный тип и саггитальное скелетное соотношение по I классу (Фото 3). Пациент ранее был лечен функциональными аппаратами в возрасте 10 лет (Sander Bite Jumping Appliance) для коррекции скелетной малокллюзии II класса.

Фото 3: Цефалометрические данные и ОПГ в начале лечения. Слева направо: полученный размер, средний размер исходя из популяционных норм, стандартное отклонение от среднего популяционной нормы и разница между крайними данными популяционной нормой. Голубое: данные выше нормы, зеленое: данные ниже нормы, черное: данные в пределах нормы.

План лечения включил в себя открытие пространства отсутствующих латеральных резцов для постановки имплантатов и коррекции окклюзии.

Несъемная брекет-система была установлена для выравнивания и получения пространства на обеих челюстях. Термоактивные Ni-Ti дуги были выбраны по причине податливости и меньшего изначального дискомфорта. Биомеханика и процесс раскрытия пространства для латеральных резцов показан на фото 4.

Фото 4: Процесс раскрытия пространства для верхних латеральных резцов. Дистопалатинальная ротация клыков скорректирована .019x.025 TMA (последнее фото).

Изначально смоделирована транспалатинальная дуга .036 из нержавеющей стали для коррекции молярной ротации и получения дополнительной фиксации. Затем компрессионные пружины присоединены к системе для получения большей проклинации верхних резцов.

Выравнивание обеих зубных дуг было достигнуто путем брекет-системы (пропись Roth, паз .022х.028 с термоактивной дугой Ni-Ti (круглая .014 и 0.16). Для фиксации использован Transbond XT адгезивный праймер согласно инструкции производителя.

После выравнивания произведена дистализация клыков путем использования межчелюстных и челюстных эластиков на круглой .018 дуге (regular +, G&H Orthodontics, Franklin, IN, US). Анкерность сохранена путем наложения эластиков между верхними молярами и клыками в дневное время и между нижними молярами и верхними клыками ночью. Данное условие легко воспринимается пациентами, так как днем эластики остается невидимыми. Суперэластичные спиральные пружины для получения пространства латеральных резцов не применялись для сохранения исходного перекрытия.

Дистализация клыков привела к легкой дистопалатинальной ротации и дистальному наклону коронок. Дистопалатинальная ротация была скорректирована .019х.025 дугой, таким образом получен идеальный ротационный эффект без горизонтального нежелательного смещения. Для дальнейшего изменения положения корней и достаточного места для постановки имплантата применены два консоля на центральных резцах. Это позволило лучшему контролю перекрытия. Коррекция средней линии в основном достигнута плечом из нержавеющей стали .021х.025, размещенном на центральных резцах таким образом, что сила накладывалась в по центру обоих зубов. Затем эта конструкция была присоединена эластической лигатурой к ТМА .019х.025 консоли, введенной в щечную трубку кольца на первом верхнем моляре.

Анкерность для правильной биомеханики получена применением полноразмерными стальными дугами и пассивной транспалатинальной дугой.

Лечение длилось примерно 30 месяцев. Затем пациентка была направлена к челюстно-лицевому хирургу для постановки имплантатов. Внутриротовой и внеротовой вид в конце ортодонтического лечения изображен на фото 5-7.

Фото 5: Внутриротовые фотографии после лечения, перед постановкой имплантатов

Фото 6: Внутриротовые фотографии после ортопедического лечения

Фото 7: Внеротовые фотографии после лечения

Костные материалы, взятые из места экстракции нижних зубов мудрости, были установлены пьезоэлектрической операцией на место латеральных резцов. Графты фиксированы остеосинтетическими шурупами в месте имплантатов и покрыты абсорбционными мембранами.

Использованы имплантаты Intralock (Boca Raton, Fl, US) диаметром 3,4 мм, длиной 11мм. Для сохранения лицевой эстетики фиксированы временные конструкции. Спустя 6 месяцев фиксированы золотые абатменты с алюмино-циркониевыми коронками (Фото 6).

Обсуждение

Большинство поставленных целей достигнуто. Получено молярное и клыковое соотношение по I классу с перекрытием в пределах нормы. ОПТГ показала хорошее параллельное положение корней без признаков корневой резорбции (Фото 6,7 и 8). Клинический осмотр жевательных мышц и ВНЧС не выявил патологии при завершении лечения.

Фото 8: Цефалометрические показатель до и после лечения, а также ОПТГ до снятия аппаратуры и после постановки имплантатов. Слева направо: полученный размер, средний размер исходя из популяционных норм, стандартное отклонение от среднего популяционной нормы и разница между крайними данными популяционной нормой. Голубое: данные выше нормы, зеленое: данные ниже нормы, черное: данные в пределах нормы.

Консольные механизмы позволили скорректировать перемещенные корни верхних резцов.

Применена стандартная брекет-система, так как самолигирующиеся брекеты признаны критичными при контроле торка. Также была применена термоактивная Ni-Ti дуга для уменьшения дискомфорта пациента.

Полученные результаты сохранены ретенционным периодом с фиксацией 33-43 ретейнеров. Контроль за ретенцией осуществлялся дальнейшим мониторингом. Окклюзионное соотношение и зубные дуги оставались стабильными.

Авторы: Sergio Paduano, Iacopo Cioffi, Roberto Rongo, Antonello Cupo, Rosaria Bucci и Rosa Valletta (Италия)

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться