Комбинация инноваций: CAD/CAM технологии и новый композитный материал

28 сентября 2017, 11:14 28.09.2017 0

Современные технологии обеспечивают все возможности для достижения наиболее быстрого и эффективного результата стоматологического лечения. При адекватном и тщательном планировании все клинические манипуляции можно завершить в процессе всего лишь одного визита. Использование интраорального сканера для получения оттисков помогает не только избежать всех недостатков оттискных материалов, но также позволяет визуализировать все особенности протезного ложа в 3D-формате. Подобный подход помогает пациентам полностью понять все аспекты лечения и то, чего от него следует ожидать в конечном результате. Кроме технологических преимуществ, следует еще и отметить значительные эстетические параметры современной литий дисиликатной стеклокерамики (LS2). Процесс CAD/CAM фрезерования значительно сокращает время производства любой конструкции, а также помогает достичь уникальных параметров точности, необходимых при посадке будущих супраконструкций.

В данной статье описан клинический случай изготовления реставрации во фронтальной области с достижением максимальных функциональных и эстетических результатов.

Комбинация инноваций: CAD/CAM технологии и новый композитный материал

Клиническая оценка перед вмешательством

Пациентка обратилась за стоматологической помощью в связи с необходимостью замены имеющейся металлокерамической реставрации во фронтальном участке.

Рентгенологическое исследование проводилось параллельно с получением клинических фотографий. В ходе планирования использовали цифровой подход Digital Smile Design (DSD, д-р С. Coachman), который помогал активно обсуждать все будущие изменения визуального профиля с пациентом. Визуализация также играет важную роль в мотивации пациента и помогает подготовить его ко всем последующим этапам ятрогенного вмешательства. После того, как пациент одобрил конкретный алгоритм лечения, были получены обычные оттиски А-силиконовым материалом, по которым изготавливали диагностическую модель и восковую репродукцию. На данном этапе лечения позицию линии десны не изменяли. Диагностическая репродукция помогает полностью визуализировать все будущие объемные изменения в области передних зубов, а также является важными этапом для последующего изготовления провизорных конструкций. Кроме того, в ходе анализа также было установлено, что пациентка нуждалась в удлинении коронок передних зубов для их гармонии с уже имеющимися параметрами зубных рядов, а также в ремоделировании небной кривизны зубов во фронтальном участке.

Планирование и временные конструкции

Основой для планирования окончательных реставраций послужили данные, полученные в ходе DSD анализа и результаты примерки mock-up конструкции. Mock-up реставрации помогли полностью проанализировать все будущие изменения параметров зубного ряда в области вмешательства. На этапе примерки также было обнаружено, что клыки являются чрезмерно длинными по отношению к параметрам будущих конструкций в области центральных и боковых резцов (фото 2).

Фото 2

Для того чтобы откорректировать данную ситуацию, пациентке было рекомендовано провести редукцию клыков приблизительно на 1 мм, после чего требовалось провести хирургическое вмешательство с целью коррекции положения линии десен. Для адекватного проведения хирургических процедур и планирования их результата без программного обеспечения по типу Digital Smile Design просто не обойтись, ведь сымитировать результат данных манипуляций на моделях и других репродукциях попросту невозможно. После того, как установленные прежде реставрации удалили при помощи твердосплавного бора (фото 3), обнаружили, что большинство опор находится в приемлемом состоянии, кроме 22 зуба, который был разрушен в результате кариозной патологии.

Фото 3

Следовательно, даже для фиксации временных конструкций из полиметилметакрилата, нужно было восстановить культю зуба, чтобы обеспечить адекватную поддержку реставраций. После реставрации культи ее несколько укоротили для того, чтобы сохранить достаточный объем пространства в междупроксимальной зоне, которую в дальнейшем объемно заполнили мягкие ткани десневого сосочка (фото 4).

Фото 4

Хирургическое вмешательство

Для коррекции линии десен провели хирургическое удлинение клинической коронки. После этого редуцировали уровни костной ткани со щечной и язычной сторон при помощи алмазного бора и ручного долота, для того чтобы уровень альвеолярной ткани над костным гребнем не превышал 5 мм. Обнаженные поверхности корня сглаживали при помощи кюрет, после чего проводили допрепаровку опорных зубов. Цель подобного вмешательства состояла в модификации естественного профиля, а также в ограничении коронального роста мягких тканей с небной и щечной сторон будущих реставраций. Ушивание раны проводилось посредством простых вертикальных матрацных швов (PGA 6/0) с фиксацией к периосту со щечной стороны. Установку провизорных конструкций проводили при помощи кальций гидроксидного цемента, поскольку пациентка просто не могла обеспечить чистку зубов под установленными реставрациями. Вместо этого ей было рекомендовано проводить полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина в течение одной минуты три раза в день.

Фаза функционирования провизорных реставраций

В ходе последующего визита были сняты швы и получены оттиски без дополнительной установки ретракционных нитей. Данные оттиски использовались для производства второй серии провизорных реставраций. Через три недели после хирургического вмешательства проводили окончательное препарирование опорных зубов. Уже имеющаяся линия десен использовалась в качестве основного ориентира для корректировки позиции реставраций в пришеечной области. Благодаря временным конструкциям удалось удачно модифицировать профиль десен для достижения необходимого эстетического результата. В течение последующих пяти-шести месяцев временные конструкции периодически модифицировали для того, чтобы добиться максимально естественной формы межзубных сосочков между опорными зубами.

Регистрация внутриротовых параметров

Через полгода после хирургического вмешательства мягкие ткани приобрели свою максимально естественную форму (фото 5), после чего целесообразно было приступить к окончательной фазе протетической реабилитации.

Фото 5

В качестве эталона для производства окончательных конструкций использовались временные реставрации из полиметилметакрилата. После этого провели сканирование сначала провизорных конструкций (для получения своеобразной модели-эталона), а затем – и области опорных зубов с предварительной установкой ретракционных нитей. Для оптимизации процесса визуального захвата изображения и провизорные конструкции, и собственные зубы покрывали специальным порошком для сканирования (фото 6 - 8).

Фото 6

Фото 7

Фото 8

После сканирования области ротовой полости (CEREC Bluecam, Dentsply Sirona, Германия) полученные данные были импортированы в программное обеспечение СAD (CEREC Software V. 4.2) с целью обеспечения интегрированного подхода к формированию дизайна окончательных конструкций. Для фиксационного цемента и слоя адгезива в дизайне коронок было предусмотрено 20 и 30 мкм соответственно, а в области режущего края использовали керамику толщиной 1,5 мм. Дополнительно получали еще и цифровые снимки с противоположной челюсти, а также проводили регистрацию прикуса.

Материал

Цельнокерамические реставрации должны максимально имитировать естественную текстуру поверхности собственных зубов. Одновременно с развитием технологии CAD/CAM параллельно развивались и материалы, подходящие для CAD/CAM фрезерования. Эстетические параметры эмали легко можно имитировать при помощи оптических свойств IPS E.max CAD HT блоков (материала с высокой степенью прозрачности) и посредством дальнейшего окрашивания полученных из них конструкций без необходимости использования принципа индивидуального наслоения керамики. Для описанного выше клинического случая были выбраны блоки из дисиликат литиевой стеклокерамики (IPS E.max CAD HT C14 / A2). Готовые блоки фрезеровались с использованием фрезерного аппарата CEREC (Sirona), посредством Step Bur 12 и Cylinder Pointed Bur 12S (фото 9).

Фото 9

Посадка коронки

После кристаллизации реставрации фиксировали на опорных зубах и оценивали параметры точности их посадки. Сначала провели незначительную коррекцию окклюзионных и проксимальных контактов (фото 10), после чего приступили к процессу окрашивания отдельных участков коронок (IPS E.max Ceram Shades) (фото 11).

Фото 10

Фото 11

Для фиксации конструкций использовали цемент Variolink Esthetic DC, который доступен сразу в нескольких оттенках, что, в свою очередь, помогает добиться идеальной эстетической интеграции. Для прогноза и проверки цветовой адаптации предварительно использовали примерочные пасты (фото 12), которые имитируют оттенки композитного цемента и аналогичны таковым по консистенции. Оттенок реставрации при фиксации на примерочные пасты измеряли при помощи специального спектрометрического устройства (SpectroShade, MHT).

Фото 12

Благодаря имеющимся 5 оттенкам Light+, Light, Neutral, Warm and Warm+ техник мог легко модифицировать степень прозрачности реставрации в необходимых анатомических участках коронок. При степени полупрозрачности в 10% и относительно ярком эффекте тени для фиксации был выбран оттенок цемента Light, при этом фиксация коронок проводилась в то же посещение (фото 13 и 14).

Фото 13

Фото 14

Выводы

В представленном выше клиническом случае было продемонстрировано комплексное использование CAD/CAM технологий, литий дисиликатной стеклокерамики и композитного материала, а также принцип цветовой адаптации фиксационного цемента, что помогло добиться уникального эстетического результата лечения в ходе обширной стоматологической реабилитации.

Авторы: Carlo Monaco, Giovanni Zucchelli, Luigi De Stefano

0 комментариев