Полная эстетика в стоматологии

15 мая 2014, 9:53

Данная статья ясно продемонстрирует, как правильный выбор стоматологических технологий, материалов и препаратов для инъекций влияют на эстетику в целом в плане функции, линии улыбки, контура губ и фонетики. Вы увидите, что только полное внутри- и внеротовое решение челюстно-лицевых проблем считается по-настоящему эстетической стоматологией, и при правильном обучении может стать инструментом любого стоматолога.

Полная эстетика в стоматологии

Клинический случай

Несколько лет назад, у пациентки провели фиксацию двух цельнокерамических коронок на два верхних резца. Вдобавок было проведено изготовление виниров на верхние и нижние зубы (Фото 1). Однажды пациентка заметила, что левый верхний центральный резец (зуб №9) стал несколько подвижен, с этими жалобами она и обратилась в клинику. При пальпации подвижность зуба оказалось реальной. После проведения рентгенологического исследования стало ясно, что у пациентки произошел горизонтальный перелом зуба (Фото 2). Данный зуб однозначно не подлежал восстановлению, поэтому он был удален, а не его место установлен имплантат (Фото 3). На имплантат была фиксирована коронка Procera (Nobel Biocare), и пациентка осталась полностью довольна стабильностью нового зуба. Чем она не была удовлетворена, так это недостаточностью межзубного сосочка, что известно как «черные треугольники» (Фото 4). Это одно из самых неприятных эстетических осложнений, какие могут возникать при постановке импланататов, фиксации мостовидных протезов и коронок. Инновационным решением, разработанным автором статьи и Американской академией эстетики лица, является применение дермальных филлеров (Juvederm Ultra XC) для восполнения объема межзубного сосочка и устранения черных треугольников (Фото 5).

Фото 1: Пациентка обратилась с подвижной коронкой на верхнем центральном левом резце.

Фото 2: Горизонтальный перелом очевиден на рентгенограмме.

Фото 3: Произведена постановка имплантата по стандартной технике.

Фото 4: Недостаточный объем межзубных сосочков (черные треугольники) в результате имплантации.

Фото 5: Применение дермальных филлеров для восстановления объема межзубных сосочков и устранения черных треугольников.

Одно цепляется за другое

После проведенного лечения пациентка заинтересовалась переделкой ее коронок и виниров. Ее жалобы становятся понятными из фото 6. Новая коронка на верхнем левом центральном резце была слегка темнее, чем остальные зубы, и, когда женщина широко улыбалась, она не обнажала столько зубов, сколько ей бы хотелось. Также пациентка хотела более светлый оттенок зубов, а нижние виниры были слегка надколоты в процессе носки нескольких последних лет (Фото 7), вдобавок несколько раз происходило отсоединение виниров, фиксация которых приходилось повторять время от времени. Она заявляла: «мои нижние зубы выглядят короткими и изношенными». Ко всему прочему у пациентки был весьма глубокий прикус (фото 8).

Фото 6: Улыбка лимитирована из-за старения лица.

Фото 7: При близком рассмотрении заметны заметные сколы имеющихся виниров, сделанных из керамики малой прочности.

Фото 8: У пациентки наблюдается глубокий прикус.

Я, как и любой другой доктор с достаточным опытом в лицевой и дентальной эстетике, могу дать новую перспективу и варианты, которые можно применить в похожих случаях, и показать, как параметры лица могут стать частью планирования и лечения в эстетической стоматологии. Все, что я имел в виду, достаточно четко демонстрируется на фото 6. Посмотрите на эту пациенту, когда она широко улыбается. Щечные коридоры в области премоляров скрыты, тем самым скрывая полную улыбку. Так как стоматологи в основном фокусируются только на зубах, большинство специалистов решили бы изготовить коронки на премоляры и тем самым заполнить щечный коридор. Для данной пациентки не существует дентального решения, которое бы значительно улучшило эстетику из-за утраты объема середины лица. Добавление объема в середину лица позволит скорректировать эстетическое взаимоотношение ее верхней губы и зубов. При полной улыбке край верхней губы пациентки должен слегка обнажать шейки верхних центральных резцов. Это и будет планом лечения, включающим восстановление зубов и коррекцию мягких тканей.

Когда время под контролем

Это случается со всеми нами. Люди обычно начинают терять кожный коллаген и лицевой жир примерно в возрасте 40 лет, с ускорением данного процесса после 50. Это вызывает образование морщин вокруг рта и в челюстно-лицевой области. Рассматриваемый пациент является хорошим примером этого, и клинически старение ее лица проявляется меньшим обнажением верхних зубов и большим – нижних. По причине данного естественного процесса, у женщины отсутствует высокий уровень скул, который у нее был раньше, а также наблюдаются весьма глубокие носогубные складки, причем все это дополняется недостаточной поддержкой верхней губы, поэтому происходит скрытие некоторых зубов, особенно в боковых сегментах челюсти. Данная проблема не может быть разрешена только лишь восстановлением зубов. В данной ситуации необходим Ботокс и дермальные филлеры в дополнение к винирам.

Фото 9 демонстрирует результаты применения ботокса и дермальных филлеров для коррекции мышечной активности и объема середины лица. Ее скуловая зона теперь имеет хорошую поддержку и восполненный объем. Теперь пациентка демонстрирует эстетичную улыбку и линию губ при функции, как и было описано выше. Ее носогубные складки уменьшились, и верхняя губа имеет достаточную поддержку для широкой улыбки. В ситуациях, подобных этой, очень важным является тщательно составленный план лечения, в котором скоординированы все действия по восстановлению мягких тканей и зубов.

Фото 9: После коррекции мягких тканей дермальными филлерами, пациентка демонстрирует гораздо более широкую улыбку.

В целом было введено 2,4 мл кальций гидроксилапатит дермального филлера (Radiesse) в левую и правую скуловые зоны, что привело к поддержке носогубных складок и верхней губы. Носогубные складки были заполнены 1,9 мл дермальным филлером гиалуроновой кислоты (Juvederm Ultra XC).

Изменения лица приводят к переменам в улыбке

Теперь для завершения эстетического лечения можно провести замену виниров. Пациентка теперь улыбается гораздо шире и готова к установке новых конструкций. Один из проблемных вопросов: верхний левый центральный резец имеет уровень десны выше, чем правый резец, из-за постановки имплантата (Фото 10). Данная проблема была также включена в план лечения. План лечения содержит изготовление 10 новых виниров на верхнюю челюсть и 10 на нижнюю. Верхние центральные резцы, однако, также формируют проблему. Срезание части коронки Procera, фиксированной на имплантате, не самая удачная идея. При такой операции велика вероятность нанести крупное повреждение абатменту имплантата, и это не самое мудрое решение. В данной ситуации было принято решение фиксации керамических виниров на существующие коронки верхних центральных резцов без попытки их удаления. Выбранная система называется Cristal Veneers (Aurum Ceramics), она представляет собой современное поколение не- миниинвазивных виниров с конструкциями, которые могут быть изготовлены толщиной 0,3 мм, при этом обладающими достаточной прочностью и высокой эстетикой. Cristal Veneers также могут быть изготовлены толщиной, как и у любых других виниров.

Фото 10: Центральные резцы имеют недостаточную высоту десневого края.

Все ранее фиксированные виниры сняты, и проведено минимально инвазивное препарирование. В данном случае будет проведено изготовления каждого винира с индивидуальной толщиной. Фото 11 показывает гид препарирования (Aurum Ceramics) и абсолютно минимальное препарирование коронок двух верхних резцов, так чтобы толщины виниров для них достигала не более 0,3 мм, в то время как толщина виниров для летаральных резцов уже будет от 2,5 до 3 мм. Все другие виниры изготавливаются также с индивидуальной толщиной, что также важно для минимально препарированных нижних зубов (Фото 12).

Фото 11: Применен гид препарирования для проведения минимального, но в то же время полного вмешательства.

Фото 12: Минимальное препарирование виниров на нижней челюсти.

Во время посещения при препарировании проведена коррекция десневго края. Лазер для твердых и мягких тканей (WaterLase iPlus BIOLASE) применен на верхнем правом центральном резце для проведения не только гингивотомии, но и удлинения десневой борозды для достижения одного уровня. Данная операция легко проводится при достаточном техническом оснащении и опыте. Из-за предсказуемости данной процедуры, мы могли оценивать полученный результат уже в день проведения операции. Вы можете посмотреть на препарированные зуба и скорректированную десну на фото 13. Из-за хирургического аспекта лечения особенно важно было провести фиксацию временных конструкций и дождаться полного восстановления десны. Для временных конструкций выбран материал Dentocrown (Itena USA), он обладает стабильностью, отличной адаптацией к десне и самополируемостью, что способствует сохранению десневого края (Фото 14). Временные конструкции отлично сохранились в течение всего времени, необходимого для изготовления виниров.

Фото 13: Препарирование под виниры и точная лазерная коррекция десневой борозды для исправления десневого края (WaterLase iPlus BIOLASE).

Фото 14: Временные виниры из уникального материала (Dentocrown Itena USA).

Теперь самая большая сложность

Виниры изготовлены и возвращены из лаборатории, теперь начинается самая большая сложность. Под местной анестезией проведено удаление временных конструкций. Лазерная коррекция десны проведена успешно, о чем свидетельствовало полное заживление тканей (Фото 15).

Фото 15: Отличное заживление десны, видимое после снятие временных конструкций.

Фиксация виниров в данном клиническом случае имела несколько трудных моментов. Первая трудность – это эффективное травление и нанесение бонда на самые разнообразные поверхности, такие как эмаль, дентин, цемент и фарфор. Фото 16 показывает травление фосфорной кислотой эмали, дентина и цемента, а также травление 4% фосфорным раствором фтороводородной кислоты Porcelain Etch (Ultradent Products) всех фарфоровых поверхностей. Эффективность протравливающих материалов можно посмотреть на фото 17. На поверхности виниров нанесен и распределен силан, как и Iperbond Ultra (Itena USA) – универсальный бондинговый агент последнего поколения, формирующий надежный адгезивный слой для многих поверхностей , включая поверхности твердых тканей зубов, керамику, цирконий и другие материалы.

Фото 16: Техники травления разных поверхностей.

Фото 17: Качественное травление выглядит как «морозная» поверхность зубов.

Любой, кто фиксировал виниры различной толщины, сталкивался со сложностью с попаданием в конечный цвет. Фиксация виниров – очень длительная процедура, во время которой стоматолог пытается применять цементы различных оттенков. Лично мне кажется, что эту задачу должен решать не доктор, а лаборатория, именно техники лучше знают оттенки и материалы, с которыми они работают.

Цвет виниров был 020, и для фиксации выбран цемент соответствующего оттенка. Я применял светоотверждаемый цемент для фарфоровых виниров (Nexus 3 Kerr) по причине его простоты в использовании, стабильности цвета и отличной текстуры, подходящей для фиксации виниров любого типа, как толстых, так и тонких. Фото 18 показывает фиксированные виниры в полости рта. Десневой край левого верхнего центрального резца точно совпадает с десневым краем правого. Обратите внимание, что толщина виниров на центральных резцах около 0,3 мм, в то время как остальных от 1 до 3,5 мм, но все они демонстрируют абсолютно идентичный оттенок. Для фиксации было достаточно применить цемент только одного оттенка. Нижние виниры теперь поддерживают необходимую высоту лица.

Фото 18: Окончательный вид Cristal Veneers (Aurum Ceramics). Обратите внимание на десневой край над центральными резцами.

Фиксация виниров на керамическую коронку включает применение целого ряда агентов в определенной последовательности.

Фото 19 показывает окончательный вид счастливой пациентки. Финальный результат достигнут комплексом дентальной терапии и эстетических процедур. Что интересно в этом случае, так это простота осуществления указанных инъекций при правильном тренинге.

Фото 19: Полная дентальная и лицевая эстетика, достигнутая винирами, Ботоксом и дермальными филлерами.

Завершающий комментарий

Данная статья абсолютно очевидно демонстрирует, что эстетическая стоматология не ограничивается только манипуляциями в полости рта. Настоящая и полная эстетика – это совокупность работы над зубами и всей лицевой области в целом.

Автор: Louis Malcmacher, DDS, president of the American Academy Facial Esthetics

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться