Противопоказано внутреннее отбеливание - что делать?

1 октября 2018, 9:19 01.10.2018 0

Перед тем как приступать к реставрации эндодонтически пролеченного фронтального резца, всегда нужно задуматься о возможной потребности его отбеливания. В прошлом многие эндодонтически пролеченные зубы восстанавливались посредством металлических вкладок и коронок. Но сегодня более распространены консервативные методики коррекции профиля фронтальных зубов, по типу внутреннего отбеливания, композитной реставрации или минимально инвазивных виниров.

Противопоказано внутреннее отбеливание - что делать?

В случаях коррекции дисколораций зуба с помощью виниров или коронок, необходимо обеспечить больший объем редукции твердых тканей, что в свою очередь компрометирует механические и адгезивные свойства будущих реставраций. Для обеспечения долгосрочного функционирования виниров без достаточного объема резидуальной эмали не обойтись. Чем меньше остаточной эмали осталось на зубе, тем меньше сила адгезивной связи винира, следовательно – тем меньше уровень прогнозирования его функции. Но вместо того, чтобы в ходе коррекции удалить излишние твердые ткани, дисколорации можно замаскировать посредством отбеливания. Если план лечения предусматривает использование керамической коронки, с помощью отбеливания можно улучшить пришеечный профили зуба и корональную часть корня. Таким образом удастся повысить уровень эстетики в области десен. Разные протоколы внутреннего отбеливания уже многократно были описаны в литературе. Самым популярным и безопасным материалом для этой процедуры, который уже в течение нескольких десятилетий регулярно используется в клинической практике, является паста, приготовленная ad hoc, и состоящая из пербората натрия и 3% H2O2 или дистиллированной воды.

В этой статье представлен клинический случай, в котором коррекцию значительно выраженной дисколорации эндодонтически пролеченного зуба необходимо было провести посредством процедуры внутреннего отбеливания, но этому препятствовали определенные противопоказания.

Противопоказания для внутреннего отбеливания

Важнейшим фактором для обеспечения эффективности отбеливания является полное удаление всех материалов из полости доступа без дополнительного удаления дентина. Дентин необходимо очистить, чтобы облегчить диффузию отбеливающего агента через дентинные канальцы. Если в корневом канале был зафиксирован стекловолоконный штифт, а пульповая камера была заполнена композитом, удаление такой конструкции может компрометировать необходимое количество здорового дентина. В таких случаях необходимо сопоставить потенциальные риски от удаления штифта, и возможности достижения поставленного эстетического результата. Другие противопоказания для внутреннего отбеливания включают:

  • дисколорации, вызванные амальгамой или другими металлическими материалами (не поддаются отбеливания)
  • условия значительной потере дентина в области шейки зуба (повышается риск перелома и утечки отбеливающего агента)
  • наличие объемных реставраций
  • наличие видимых трещин, особенно тех, которые расширяются в поддесневом направлении (повышается риск проникновения отбеливающего агента в сторону периодонтальной связки)
  • молодой возраст пациентов (<19 лет).

Клинический случай

31-летний мужчина обратился за стоматологической помощь с целью лечения дисколорации в области эндодонтически пролеченного центрального резца (фото 1-4). Дисколорации присутствовала на протяжении более 10 лет, и в прошлом зуб лечили с использованием стекло волоконного штифта. В данном зубе также отмечались две реставрации третьего класса – с медиальной и дистальной сторон, а также незначительная стираемость режущего края (фото 3). Депрограммацию проводили с использованием Kois Deprogrammer в течение четырех недель. В ходе депрограммации проводили коррекцию преждевременные окклюзионных интерференций в области дистальные зубов (добились сбалансированного состояния окклюзии). Качество проведенного эндодонтического лечения было приемлемым. Поскольку у пациента имелся стекловолоконный штифт в корне, его удаление спровоцировало бы чрезмерную редукции тканей дентина, поэтому провести процедуру внутреннего отбеливания не представлялось возможным. Поэтому эстетическое лечение не предполагало вмешательств в область пульповой камеры. Внешнее отбеливание проводили посредством 6% перекиси водорода (Novon Technology, Optident) на верхней и нижней челюстях (фото 5-8).

Фото 1. Вид улыбки пациента.

Фото 2. Вид резцов в статической окклюзии.

Фото 3. Вид верхних центральных резцов с небной стороны.

Фото 4. Позиция губ в состояние покоя.

Фото 5. Вид зубов после отбеливания.

Фото 6. Достижения переднего пути введения после отбеливания.

Фото 7. Вид верхних центральных резцов после отбеливания.

Фото 8. Рентгенограмма проблемного резца.

Через три недели после внешнего отбеливания композитные реставрации были заменены, а в качестве эстетических реставраций были выбраны керамические виниры. Данный план лечения характеризовался наличием 4 преимуществ:

  1. Упростилась процедура маскировки участков дисколорации посредством изготовления конструкций в лабораторных условиях
  2. Процедура эстетической коррекции посредством виниров является более предсказуемой
  3. Изготавливая два симметричных винира со слегка увеличенным объемом со щечной стороны удалось минимизировать объем редукции твердых тканей зубов (не компрометируя долгосрочного прогноза адгезии)
  4. Также удалось с помощью виниров обеспечить переднее введение, таким образом нормализовав функцию

Цифровой макет улыбка был отправлен в лабораторию, где изготовили восковую репродукцию (фото 9). После этого изготовили композитный макет будущей реставрации и обсудили ее дизайн с пациентом (фото 10).

Фото 9. Цифровой дизайн улыбки.

Фото 10. Вид пациента с композитным аналогом будущей реставрации.

После этого получили силиковной ключ, и по нему изготовили два винира (фото 11-13). Оттиск получали, используя А-силиконовый материал (Flexitime, Heraeus Kulzer). В ходе последующего визита виниры примеряли с использованием глицеринового геля (фото 14). После этого их протравливали 10% фтористоводородной кислотой в течение 90 секунд и очищали в ультразвуковой ванне в течение пяти минут. На высушенную фарфоровую поверхность наносили силан, а затем – один слой адгезива, который легко раздували воздухом. После фиксации коффердама проводили фиксацию виниров посредством композитного цемента (фото 15-18).

Фото 11. Препарирование зубов по силиконовому шаблону.

Фото 12. Препарирование зубов по силиконовому шаблону.

Фото 13. Препарирование зубов по силиконовому шаблону.

Фото 14. Примерка виниров с глицериновым гелем.

Фото 15. Вид виниров после фиксации.

Фото 16. Вид виниров после фиксации.

Фото 17. Вид пациента после фиксации виниров.

Фото 18. Вид виниров после фиксации.

Фото 19. Вид улыбки пациента до (слева) и после (справа) лечения.

Выводы

1. В случаях, ограничивающих проведение процедуры внутреннего отбеливания, необходимо учитывать другие варианты коррекции эстетического профиля (например, керамические или композитные виниры).

2. Гораздо проще и более предсказуемо использовать сразу два симметричных керамических винира, поскольку при использовании одного существует риск формирования визуально асимметрического положения зубов.

3. Хотя это может показаться противоречивым, изготовление двух симметричных виниров способствует минимизации редукции тканей, и обеспечивает более консервативный подход к лечению. Одновременное увеличение толщины винира со щечной стороны позволяет уменьшить глубину препарирования опорных зубов.

0 комментариев