Комбинированный синдром (КС) представляет собой состояние, которое часто наблюдается у стоматологических пациентов с полной адентией верхней челюсти и частичной адентией на нижней, чаще всего с хорошо сохранившимися нижними передними зубами. При таком синдроме наблюдается тяжелая форма резорбции фронтального участка верхней челюсти, а также чередование участков гипертрофии и атрофии на обеих челюстях. Лечения пациентов с подобным клиническим состояние процесс весьма и весьма затруднительный.
Новый подход к лечению КС
Даже современная стоматология не смогла решить весь комплекс проблем, связанных с резорбцией, если пациент следует рекомендациям врача. Обычные конструкции съемных частичных протезов (ЧСП) не всегда удовлетворяют комфорт пациента или эстетические требования. Поэтому для решения подобных клинических ситуаций приходиться прибегать не только к имеющимся технологиям и подходам, но и к анализу со смекалкой. В этой статье автор демонстрирует творческий подход к лечению пациента посредством частичного съемного протеза на нижней челюсти, который после стабилизации двумя имплантатами в дистальных участках и телескопическими абатментами, позволил решить все функциональные и эстетические проблемы пациента.
Клинический случай
Исходная ситуация: пациентка демонстрировала классические признаки КС: полная адентия верхней челюсти и частичная адентия дистальных зубов нижней челюсти. Были установлены два имплантата (ASTRA TECH Implant System EV, Dentsply Sirona) на нижней челюсти, на которые зафиксировали формирователи десен (фото 1 - 4). После интеграции опор, получили оттиск используя в качестве материала винилполисилоксан двух разных степеней вязкости (VPS) (фото 5).
Фото 1 - 4. После установки абатментов на них были зафиксированы формирователи десен.
Фото 5. Получение оттиска.
Оттиск с верхней челюсти сняли двухсоставной альгинатной массой. Модели получали из воска IV типа (FUJIROCK IMP, GC), который замешивали в вакуумных условиях.
После получения моделей их обрезали, и приступали к изготовлению восковой пластинки и валиков (Gebdi Wax Bite Rims Vanilla Aroma, Gebdi Dental Products). В ходе клинического визита воски были модифицированы стоматологом, который также промаркировал на них положение центральной линии и областей локализации клыков. После этого зарегистрировали центральное соотношение (фото 6).
Фото 6. Регистрация центрального соотношения.
Как и бывает при КС, у пациента отмечалась потеря вертикальных параметров окклюзии, которые следовало восстановить. Кроме того, у пациента отмечался 2 класс скелетных соотношений, следовательно, для достижения оптимальной окклюзии зубы на верхней челюсти пришлось спозиционировать в несколько непривычном для них небном положении. Первая полученная восковая репродукция полностью соответствовала клиническим и функциональным ожиданием, а также соответствовала параметрам эстетики и фонетики (фото 7).
Фото 7. Вид после примерки восковой репродукции.
На этом же этапе приступили к изготовлению телескопических абатментов на имплантаты. Сначала использовали пины для сканирования, после этого провели сканирование восковой репродукции и зубов-антагонистов для корректной будущей моделировки конструкций первичных телескопов (фото 8 - 12). После того как телескопические титановые абатменты отфрезеровали, их переносили на фрезерованную модель с помощью паука-зажима (фото 14). На абатменты также были изготовлены временные колпачки из моделировочного самотвердеющего композита (PATTERN RESIN LS, GC).
Фото 8 - 12. Проектирование телескопов по результатам сопоставления сканов модели, восковой репродукции и силиконовой матрицы.
Фото 13. Вид телескопических абатментов и паука-зажима.
Фото 14. Вид телескопов после полировки.
Третичные сурпаструктуры / ЧСП
В структуре протеза планировалось воссоздать языковую пластинку для обеспечения максимальной поддержки конструкции. Кроме того, поверх верхушек временных колпачков абатментов были сформированы «корзины», которые в дальнейшем помогали переносить позицию имплантата на модель (фото 15). На следующем клиническом приеме провели установку абатментов и временных композитных колпачков. Также провели посадку лингвальной пластины и уточнили пассивный механизм ее ввода, и убедились в наличие пространства между «корзинками» и временными колпачками. После этого провели фиксацию временных колпачков с смоделированной конструкцией в полости рта. После этого весь блок конструктивных элементов удалили из полости рта и проверили на контрольной гипсовой модели относительно пассивности их комплексной посадки. Убедившись в точности и пассивности припасовки, конструкция была передана на этап гальванопластики.
Фото 15. Моделировка «корзинок» над временными колпачками.
Гальванопластика
Первичные телескопические абатменты были обработаны специальным серебряным кондуктивным лаком посредством воздухонапыляющего метода (фото 16), после чего их подключили к электрическим проводам (фото 17) в гальванопластической машине (GAMMAT Easy, Gramm Technology).
Фото 16. Обработка телескопических абатментов кондуктивным серебряным спреем.
Фото 17. Крепеж телескопов после обработке в гальванической машине.
Затем абатменты помещали в электроформировательный раствор золота ECOLYT SG100 (технология Gramm) и активирующее вещество. Количество золотого раствора было предварительно рассчитано и после его введения в ячейку, программа гальванопластики была запущена. Процесс обычно занимает около 6 часов и помогает добиться формированного однородного золотого колпачка прямо на телескопическом абатменте (фото 18). После этого колпачки изымали из абатментов и помещали в 40% раствор азотной кислоты в ультразвуковой ванночке на период 15-20 минут, чтобы удалить все следы серебряного кондуктивного лака (фото 19). Затем колпачки подвергали воздухо-абразивной обработке излучению при давлении в 2 бара оксидом алюминия и обрабатывали металлическим праймером (GC METALPRIMER II, GC). Каркасы протеза подвергали воздухо-абразивной обработке, и также наносили на него металлический праймер.
Фото 18. Вид полученного золотого колпачка.
Фото 19. Помещение колпачков в раствор для удаления следов серебряного слоя.
Фиксация
Каркас протеза цементировали на подготовленные золотые колпачки с использованием адгезивного композитного цемента (G-CEM, GC). Этот этап также можно провести внутриротово, чтобы достичь 100%-ной пассивности посадки в случае, если модель не является точной копией протезного ложа. В нашем случае мы проводили фиксацию на гипсовой мастер-модели. После этого проводили проверку позиционирования зубов с использованием силиконового ключа, который получали на первичном этапе. Полученную конструкцию направляли в клинику для проверки ее врачом, после чего все восковые элементы заменяли на акриловые (фото 20-21).
Фото 20. Примерка окончательной восковой репродукции.
Фото 21. Примерка окончательной восковой репродукции.
Обработка
Предпочтительно, чтобы обработка проводилась на модели-дубликате. Доступы для винтов на телескопических абатментах были заполнены воском, а мастер-модели дублировали при помощи специального силикона. Негативы телескопов были воссозданы с использованием композитного материала и дополнены небольшими ретенциями для заливки огнеупорного гипса. После получения модели-дубликата на нее зафиксировали восковую репродукцию протеза. Часть воска удалили, а оставшеюся часть покрывали силиконовым материалом. После остаточной выплавки воска каркас удалили из модели. Внутренние части золотых телескопов были частично заполнили разогретым VPS и быстро перезафиксировали на продублированной модели, излишки VPS удаляли. VPS позволяет защитить все внутренние поверхности золотых колпачков. Разделительный агент (COE-SEP, GC) наносили на модели, а негативные оттиски десен формировали из специального материала NATURE-CRYL (GC). Волокна удаляли из оттенков № 34 и № 35, а модификаторы добавляли в мономерную жидкость для усиления светлого оттенка № 34 и затемнения оттенка № 35, чтобы максимально сымитировать цвет десен. Полученные жидкости набирали в шприцы и аккуратно упаковывали на необходимых участках модели. Важно помнить, что если вы работаете по такому алгоритму, то первая моделировочная порция всегда отвечает самому верхнему слою, в то время как последняя – наиболее глубокому слою. Более легкий оттенок № 34 была использован для имитации десен в пришеечной части зубов. Упаковку данной порции дополнительно проводили специальной щеточкой, легко смоченной в мономере. Порцию оттенка № 35 упаковывали, несколько отступая от зубов. Комбинируя эти два цвет удается воссоздать приятный естественный вид протеза (фото 22).
Фото 22. Двухцветный базис позволяет максимально сымитировать эстетику.
Удаление избыточного материала
Удаление избыточного материала проводили аккуратно пневматическим долотом. Композитные аналоги телескопов удаляли при помощи оттискной массы, обеспечивая чистоту их внутренней поверхности. Акриловую часть протеза минимально обрабатывали твердосплавным бором, и специальными инструментами и материалами для полировки (DVA Acryl-Marvel, Dental Ventures of America). Телескопические абатменты были установлены с торком до 30 Нсм (фото 23), после чего провели фиксацию сначала протеза на верхней челюсти, а после – и протеза на нижней челюсти (фото 24). Пациенту было предложено несколько раз самостоятельно изъять и вставить протез, чтобы убедиться в отсутствии проблем его введения. Отверстия доступа закрывали сначала тефлоновой лентой, а после и композитным материалом.
Фото 23. Фиксация абатментов и протезов.
Фото 24. Вид после фиксации протезов.
Выводы
Комбинированный синдром (КС) у стоматологических пациентов довольно трудно поддается лечению. Поэтому важно начать реабилитацию как можно скорее, чтобы избежать чрезмерных деформаций фронтальной области верхней челюсти. Описанный в статье подход позволяет свести минимуму необходимость в препарировании зубов и обеспечивает надежную фиксацию супраконструкций посредством телескопических мезоструктур, таким образом обеспечивания прогнозированный результат ортопедического лечения.
Автор:
Arian Deutsch, CDT
Rahul Code, DDS, FAGD
Производители:
Комбинированный синдром (КС) представляет собой состояние, которое часто наблюдается у стоматологических пациентов с полной адентией верхней челюсти и частичной адентией на нижней, чаще всего с хорошо сохранившимися нижними передними зубами. При таком синдроме наблюдается тяжелая форма резорбции фронтального участка верхней челюсти, а также чередование участков гипертрофии и атрофии на обеих челюстях. Лечения пациентов с подобным клиническим состояние процесс весьма и весьма затруднительный.
Новый подход к лечению КС
Даже современная стоматология не смогла решить весь комплекс проблем, связанных с резорбцией, если пациент следует рекомендациям врача. Обычные конструкции съемных частичных протезов (ЧСП) не всегда удовлетворяют комфорт пациента или эстетические требования. Поэтому для решения подобных клинических ситуаций приходиться прибегать не только к имеющимся технологиям и подходам, но и к анализу со смекалкой. В этой статье автор демонстрирует творческий подход к лечению пациента посредством частичного съемного протеза на нижней челюсти, который после стабилизации двумя имплантатами в дистальных участках и телескопическими абатментами, позволил решить все функциональные и эстетические проблемы пациента.
Клинический случай
Исходная ситуация: пациентка демонстрировала классические признаки КС: полная адентия верхней челюсти и частичная адентия дистальных зубов нижней челюсти. Были установлены два имплантата (ASTRA TECH Implant System EV, Dentsply Sirona) на нижней челюсти, на которые зафиксировали формирователи десен (фото 1 - 4). После интеграции опор, получили оттиск используя в качестве материала винилполисилоксан двух разных степеней вязкости (VPS) (фото 5).
Фото 1 - 4. После установки абатментов на них были зафиксированы формирователи десен.
Фото 5. Получение оттиска.
Оттиск с верхней челюсти сняли двухсоставной альгинатной массой. Модели получали из воска IV типа (FUJIROCK IMP, GC), который замешивали в вакуумных условиях.
После получения моделей их обрезали, и приступали к изготовлению восковой пластинки и валиков (Gebdi Wax Bite Rims Vanilla Aroma, Gebdi Dental Products). В ходе клинического визита воски были модифицированы стоматологом, который также промаркировал на них положение центральной линии и областей локализации клыков. После этого зарегистрировали центральное соотношение (фото 6).
Фото 6. Регистрация центрального соотношения.
Как и бывает при КС, у пациента отмечалась потеря вертикальных параметров окклюзии, которые следовало восстановить. Кроме того, у пациента отмечался 2 класс скелетных соотношений, следовательно, для достижения оптимальной окклюзии зубы на верхней челюсти пришлось спозиционировать в несколько непривычном для них небном положении. Первая полученная восковая репродукция полностью соответствовала клиническим и функциональным ожиданием, а также соответствовала параметрам эстетики и фонетики (фото 7).
Фото 7. Вид после примерки восковой репродукции.
На этом же этапе приступили к изготовлению телескопических абатментов на имплантаты. Сначала использовали пины для сканирования, после этого провели сканирование восковой репродукции и зубов-антагонистов для корректной будущей моделировки конструкций первичных телескопов (фото 8 - 12). После того как телескопические титановые абатменты отфрезеровали, их переносили на фрезерованную модель с помощью паука-зажима (фото 14). На абатменты также были изготовлены временные колпачки из моделировочного самотвердеющего композита (PATTERN RESIN LS, GC).
Фото 8 - 12. Проектирование телескопов по результатам сопоставления сканов модели, восковой репродукции и силиконовой матрицы.
Фото 13. Вид телескопических абатментов и паука-зажима.
Фото 14. Вид телескопов после полировки.
Третичные сурпаструктуры / ЧСП
В структуре протеза планировалось воссоздать языковую пластинку для обеспечения максимальной поддержки конструкции. Кроме того, поверх верхушек временных колпачков абатментов были сформированы «корзины», которые в дальнейшем помогали переносить позицию имплантата на модель (фото 15). На следующем клиническом приеме провели установку абатментов и временных композитных колпачков. Также провели посадку лингвальной пластины и уточнили пассивный механизм ее ввода, и убедились в наличие пространства между «корзинками» и временными колпачками. После этого провели фиксацию временных колпачков с смоделированной конструкцией в полости рта. После этого весь блок конструктивных элементов удалили из полости рта и проверили на контрольной гипсовой модели относительно пассивности их комплексной посадки. Убедившись в точности и пассивности припасовки, конструкция была передана на этап гальванопластики.
Фото 15. Моделировка «корзинок» над временными колпачками.
Гальванопластика
Первичные телескопические абатменты были обработаны специальным серебряным кондуктивным лаком посредством воздухонапыляющего метода (фото 16), после чего их подключили к электрическим проводам (фото 17) в гальванопластической машине (GAMMAT Easy, Gramm Technology).
Фото 16. Обработка телескопических абатментов кондуктивным серебряным спреем.
Фото 17. Крепеж телескопов после обработке в гальванической машине.
Затем абатменты помещали в электроформировательный раствор золота ECOLYT SG100 (технология Gramm) и активирующее вещество. Количество золотого раствора было предварительно рассчитано и после его введения в ячейку, программа гальванопластики была запущена. Процесс обычно занимает около 6 часов и помогает добиться формированного однородного золотого колпачка прямо на телескопическом абатменте (фото 18). После этого колпачки изымали из абатментов и помещали в 40% раствор азотной кислоты в ультразвуковой ванночке на период 15-20 минут, чтобы удалить все следы серебряного кондуктивного лака (фото 19). Затем колпачки подвергали воздухо-абразивной обработке излучению при давлении в 2 бара оксидом алюминия и обрабатывали металлическим праймером (GC METALPRIMER II, GC). Каркасы протеза подвергали воздухо-абразивной обработке, и также наносили на него металлический праймер.
Фото 18. Вид полученного золотого колпачка.
Фото 19. Помещение колпачков в раствор для удаления следов серебряного слоя.
Фиксация
Каркас протеза цементировали на подготовленные золотые колпачки с использованием адгезивного композитного цемента (G-CEM, GC). Этот этап также можно провести внутриротово, чтобы достичь 100%-ной пассивности посадки в случае, если модель не является точной копией протезного ложа. В нашем случае мы проводили фиксацию на гипсовой мастер-модели. После этого проводили проверку позиционирования зубов с использованием силиконового ключа, который получали на первичном этапе. Полученную конструкцию направляли в клинику для проверки ее врачом, после чего все восковые элементы заменяли на акриловые (фото 20-21).
Фото 20. Примерка окончательной восковой репродукции.
Фото 21. Примерка окончательной восковой репродукции.
Обработка
Предпочтительно, чтобы обработка проводилась на модели-дубликате. Доступы для винтов на телескопических абатментах были заполнены воском, а мастер-модели дублировали при помощи специального силикона. Негативы телескопов были воссозданы с использованием композитного материала и дополнены небольшими ретенциями для заливки огнеупорного гипса. После получения модели-дубликата на нее зафиксировали восковую репродукцию протеза. Часть воска удалили, а оставшеюся часть покрывали силиконовым материалом. После остаточной выплавки воска каркас удалили из модели. Внутренние части золотых телескопов были частично заполнили разогретым VPS и быстро перезафиксировали на продублированной модели, излишки VPS удаляли. VPS позволяет защитить все внутренние поверхности золотых колпачков. Разделительный агент (COE-SEP, GC) наносили на модели, а негативные оттиски десен формировали из специального материала NATURE-CRYL (GC). Волокна удаляли из оттенков № 34 и № 35, а модификаторы добавляли в мономерную жидкость для усиления светлого оттенка № 34 и затемнения оттенка № 35, чтобы максимально сымитировать цвет десен. Полученные жидкости набирали в шприцы и аккуратно упаковывали на необходимых участках модели. Важно помнить, что если вы работаете по такому алгоритму, то первая моделировочная порция всегда отвечает самому верхнему слою, в то время как последняя – наиболее глубокому слою. Более легкий оттенок № 34 была использован для имитации десен в пришеечной части зубов. Упаковку данной порции дополнительно проводили специальной щеточкой, легко смоченной в мономере. Порцию оттенка № 35 упаковывали, несколько отступая от зубов. Комбинируя эти два цвет удается воссоздать приятный естественный вид протеза (фото 22).
Фото 22. Двухцветный базис позволяет максимально сымитировать эстетику.
Удаление избыточного материала
Удаление избыточного материала проводили аккуратно пневматическим долотом. Композитные аналоги телескопов удаляли при помощи оттискной массы, обеспечивая чистоту их внутренней поверхности. Акриловую часть протеза минимально обрабатывали твердосплавным бором, и специальными инструментами и материалами для полировки (DVA Acryl-Marvel, Dental Ventures of America). Телескопические абатменты были установлены с торком до 30 Нсм (фото 23), после чего провели фиксацию сначала протеза на верхней челюсти, а после – и протеза на нижней челюсти (фото 24). Пациенту было предложено несколько раз самостоятельно изъять и вставить протез, чтобы убедиться в отсутствии проблем его введения. Отверстия доступа закрывали сначала тефлоновой лентой, а после и композитным материалом.
Фото 23. Фиксация абатментов и протезов.
Фото 24. Вид после фиксации протезов.
Выводы
Комбинированный синдром (КС) у стоматологических пациентов довольно трудно поддается лечению. Поэтому важно начать реабилитацию как можно скорее, чтобы избежать чрезмерных деформаций фронтальной области верхней челюсти. Описанный в статье подход позволяет свести минимуму необходимость в препарировании зубов и обеспечивает надежную фиксацию супраконструкций посредством телескопических мезоструктур, таким образом обеспечивания прогнозированный результат ортопедического лечения.
Автор:
Arian Deutsch, CDT
Rahul Code, DDS, FAGD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев