При лечении пациентов с изолированными и/или множественными смежными рецессивными дефектами десны ведутся споры о том, достигают ли минимально инвазивные хирургические техники с использованием коронарно смещенных лоскутов лучшего закрытия корней по сравнению с традиционными доказательными методиками. Исправление рецессивных дефектов десны требует мукогингивальной хирургии с использованием тканевых трансплантатов и/или мягкотканных альтернатив. Традиционные мукогингивальные методы закрытия корней с использованием аутогенной ткани сопряжены с заболеваемостью и дискомфортом пациентов. С учетом философского сдвига в повседневной практике от «ориентированности на пациента» к «ориентированности на человека», минимально инвазивные хирургические процедуры, обеспечивающие эстетические результаты при снижении заболеваемости, являются оправданными. В этой обзорной статье рассматриваются пять минимально инвазивных мукогингивальных методик: полулунный, туннельный, модифицированный туннельный доступ, туннельный доступ через вестибулярный разрез под надкостницей и доступ через прокол. Эти хирургические процедуры и их клиническое применение сравниваются и противопоставляются друг другу.
Фото 1: Клинический случай, в котором показано использование туннельной методики в верхнечелюстном зубном ряду. Из-за достаточного количества ороговевшей ткани трансплантат не использовался. Вид до и после лечения.
Фото 2: Клинический случай, в котором показано использование туннельной методики в переднем отделе зубного ряда нижней челюсти с использованием мягкотканной альтернативы. В данном случае, учитывая ограниченное количество кератинизированной ткани, был использован ацеллюлярный дермальный матрикс. Вид до и после лечения.
Фото 3: Клинический случай, в котором показано использование туннельной методики в боковом отделе зубного ряда нижней челюсти с использованием мягкотканной альтернативы, т.е. ацеллюлярного дермального матрикса, учитывая ограниченное количество имеющихся кератинизированных тканей и прикрепление уздечки. Вид до и после лечения.
Хирургическая коррекция рецессии показана в эстетических целях, при повышенной чувствительности корней и для профилактики кариеса корней. С возрастом распространенность мукогингивальных рецессий увеличивается, и в одном исследовании 99,7% людей в возрасте >35 лет имели рецессию. Традиционные методы коррекции, включая использование конвертных лоскутов, лоскутов на ножке и коронарно смещенных лоскутов (КСЛ), все с использованием или без использования субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТТ), имеют обширную доказательную базу. В настоящее время растет интерес к минимально инвазивным хирургическим методикам, которые могут дать приемлемые эстетические результаты при снижении заболеваемости пациентов. Цель этой статьи — ознакомить практикующих врачей с новыми описанными в литературе методами лечения деформаций слизистой оболочки десен и критически оценить их.
Методы
При поддержке эксперта-библиотекаря авторы провели электронный поиск по базе данных PubMed с целью выявления всех релевантных статей на английском языке, посвященных исследованиям на людях и опубликованных в свободном доступе до 16 августа 2021 года.
Первоначальный поиск, исключая повторы, дал 392 источника. После отбора и анализа были исключены публикации, в которых не сообщалось о желаемых хирургических методах коррекции рецессии десны, покрытия корней или дефектов фенотипа. Всего было найдено 183 соответствующих статьи, в 61 из которых описывалась модифицированная туннельная методика. В данном обзоре представлены научно обоснованные сведения о минимально инвазивных методах хирургии слизистой оболочки десны, которые помогут врачам, заинтересованным в различении этих методов и внедрении их в свою повседневную практику. Основные различия между этими методиками с использованием КСЛ показаны на иллюстрациях на Фото 5.
Фото 5: Сравнительные иллюстрации малоинвазивных хирургических методик с использованием КСЛ для коррекции рецессии десны, основанные на обзоре оригинальных статей, описывающих эти методики.
Показана методика полулунного разреза. (Красная пунктирная линия = разрез по борозде; зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут).
Показана туннельная методика. (Синяя пунктирная линия = внутренний скошенный разрез) (СТК = соединительнотканный трансплантат).
Показана модифицированная туннельная методика. (Красная пунктирная линия = разрез по борозде; зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут) (АДМ = ацеллюлярный дермальный матрикс).
Показана методика VISTA. (Красная пунктирная линия = разрез по борозде; зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут) (rhPDGF-BB = рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста BB).
Показана методика доступа через прокол. (Зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут) (АДМ = ацеллюлярный дермальный матрикс).
Результаты
Доступ через полулунный разрез
Первоначально описанная Tarnow в 1986 году, методика доступа через полулунный разрез начинается с гребневидного разреза прикрепленной десны и/или альвеолярной слизистой, проходящего параллельно десневому краю соседних зубов с рецессией десны (Фото 5a, Методика доступа через полулунный разрез). В корональном направлении разрез заканчивается интерпроксимально; однако 2 мм сосочка, прилегающего к дефекту, оставляют нетронутыми, чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию лоскута. Затем для всех пораженных зубов выполняется разрез по борозде с разделением по толщине, и исходный полулунный разрез соединяется с разрезом по борозде с помощью расщепленного лоскута. Мобилизованный лоскут располагают коронально, чтобы закрыть нежелательную рецессию, при этом апикальная часть лоскута должна опираться на кость, а не на поверхность корня. Лоскут удерживают с сильным давлением в течение 5-10 минут с помощью влажной марли, чтобы обеспечить образование сгустка и устойчивость лоскута. Для фиксации этого лоскута не используют швы, а заживление полулунного разреза происходит вторичным натяжением.
Показаниями к применению методики с доступом через полулунный разрез являются рецессии I класса по Миллеру, рецессии верхней челюсти (когда гравитация усиливает позиционирование коронарно смещенного лоскута), случаи, когда присутствует достаточное количество кератинизированной ткани, и случаи, когда имеется толстый фенотип десны.
К преимуществам методики с доступом через полулунный разрез относятся сохранение сосочков, отсутствие натяжения лоскута после репозиции в коронарном направлении, отсутствие необходимости наложения швов, отсутствие уменьшения объема преддверия ротовой полости, увеличение ширины кератинизированной ткани и минимальная заболеваемость пациента из-за отсутствия участка донорской ткани.
К недостаткам методики с доступом через полулунный разрез относится вероятность образования рубца и тот факт, что эта процедура дает менее предсказуемое долгосрочное полное закрытие корня по сравнению с другими мукогингивальными методиками. Последний недостаток может быть связан с нестабильностью лоскута, вызывающей сужение раны.
Туннельная методика
Туннельная методика была первоначально представлена Allen в 1994 г., а затем адаптирована Zabalegui et al в 1999 г. Эта методика включает в себя сначала выполнение внутрибороздковых надрезов вокруг зубов с рецессией десны, а затем продление этих надрезов до мукогингивального соединения путем иссечения расщепленного лоскута (Фото 5 b, Туннельная методика). Между этими частичными расщепленными лоскутами без обнажения межзубных сосочков создается непрерывное пространство, образующее многослойное реципиентное ложе или "туннель", охватывающий все пораженные рецессией зубы. Трансплантат вводится через внутрибороздковый надрез в туннель и фиксируется швом в нужном положении для закрытия рецессии. Затем мобилизованный туннельный лоскут перемещают в коронарном направлении и накладывают швы поверх трансплантата. Если используется альтернатива из мягких тканей, то для достижения адекватных результатов коронарный лоскут должен полностью закрывать трансплантат. Если используется ССТТ, ограниченная часть трансплантата может быть оставлена слегка обнаженной по отношению к коронально смещенному лоскуту.
Показаниями к применению туннельной техники являются рецессии I, II и III класса по Миллеру, множественные смежные рецессии десны, и дефекты эстетической зоны. Преимуществами этой техники являются сохранение сосочков, минимальное рубцевание, быстрое заживление и минимальная послеоперационная заболеваемость.
Однако туннельная методика требует особого подхода, поскольку необходимо следить за тем, чтобы избежать отслоения десневого лоскута от межзубных сосочков, предотвратить перфорацию лоскута и создать единую плоскость рассечения. Кроме того, введение трансплантата через десневые борозды может быть сложным и трудоемким.
Модифицированная туннельная методика
Модифицированная туннельная методика, призванная выйти за рамки оригинальной, была впервые описана Mahn в 2001 г. Она похожа на туннельную методику, но включает в себя два вертикальных разгружающих разреза (ВРР) на концах туннельного лоскута для облегчения размещения трансплантата и коронарно смещенного лоскута (Рис. 5 c, модифицированная туннельная методика). Эти ВРР начинаются с середины, или апикально к центру, соответствующих межзубных сосочков и продолжаются до слизистой оболочки щеки, создавая более широкую трапециевидную слизистую основу. Затем мягкотканная альтернатива подшивается в модифицированное туннельное ложе, а лоскут коронально перемещается и подшивается на место над соответствующим трансплантатом с помощью техники вертикального матрасного шва.
С момента своего появления модифицированная туннельная методика получила множество разнообразных вариантов применения. Вариации касаются количества и расположения ВРР, рекомендуемого места коррекции, характера подготовки лоскута, использования трансплантата/мембранного материала, введения биомодифицирующих веществ и методики наложения шва на коронарно смещенный лоскут.
Модифицированная туннельная техника показана для закрытия множественных смежных рецессий десны в эстетической зоне, и данные указывают на ее успех в коррекции рецессий класса I, класса II и класса III по Миллеру. К ее преимуществам относится сохранение сосочков, а вертикальные разрезы обеспечивают улучшенный доступ к туннелю для введения трансплантата и прямой визуальный осмотр тканевого ложа на предмет наличия тканевых меток. Благодаря несколько меньшей чувствительности к методике, большей подвижности лоскута и меньшему разрыву лоскута/сосочка, его использование было расширено, чтобы включить клинические условия, которые традиционно считались сложными для туннельной методики; например, его можно использовать в областях с недостаточной кератинизированной десневой тканью. Тем не менее, модифицированная туннельная методика по-прежнему остается достаточно сложной процедурой.
Методика поднадкостничного туннельного доступа с вестибулярным разрезом (VISTA)
Методика VISTA была первоначально описана Zadeh в 2011 г. Методика начинается с вестибулярного вертикального разреза на всю толщину в некератинизированных тканях (Фото 5 d, техника VISTA). Через этот разрез с помощью специальных инструментов создается поднадкостничный туннель, который проходит от слизисто-десневого края через десневые борозды пораженных зубов. Межзубные сосочки подрезаются, но не отрезаются, чтобы облегчить коронарное продвижение лоскута. По словам Zadeh, рассасывающаяся коллагеновая мембрана, насыщенная рекомбинантным человеческим тромбоцитарным фактором роста-BB (rhPDGF-BB), помещается в туннель, чтобы закрыть прилегающие углубления, а затем мембрана и вышележащий слизисто-десневой комплекс продвигаются по крайней мере на 2 мм в коронарном направлении к ЦЭС и фиксируются в корональном направлении с помощью шва. Затем между защищенной мембраной и альвеолярной костью помещается матрица из бета-трикальцийфосфата (β-ТКФ), которая способствует заживлению ран и васкуляризации участка. Наконец, разрез вертикального доступа ушивается узловыми швами.
Как и в случае с модифицированной туннельной методикой, используются несколько вариаций методики VISTA. Эти вариации касаются, прежде всего, следующих аспектов методики: рекомендуемое место коррекции, подготовка лоскута, расположение доступного разреза, выбор трансплантата и методика наложения швов для фиксации в коронарном направлении.
Показаниями к применению методики VISTA являются рецессии I, II и III классов по Миллеру, множественные прилегающие рецессии десен, дефекты эстетической зоны,22 аугментация мягких тканей вокруг зубных имплантатов в эстетической зоне.
Наряду с сохранением сосочков, преимущества методики VISTA заключаются в снижении хирургической травматичности для десны, уменьшении натяжения лоскута и обеспечении более широкого хирургического доступа. Кроме того, вертикальный разрез с меньшей вероятностью нарушит кровоснабжение места операции. Кроме того, уменьшение микродвижения краев десны приводит к меньшему образованию рубцовой ткани, улучшению эстетических результатов и хорошим отдаленным результатам.
Ограничением этой техники является необходимость достаточной глубины преддверия полости рта для проведения процедуры.
Доступ через прокол
Разработанная Chao в 2012 году, методика доступа через прокол является самой новой из описанных минимально инвазивных методик с использованием КЛС для закрытия рецессии. Эта техника включает в себя горизонтальный разрез слизистой оболочки длиной 2-3 мм (так называемый "прокол") около основания преддверия, апикально к зубам, у которых планируется закрыть рецессию десны (Фото 5 e, доступ через прокол). Через разрез вводятся специальные инструменты для мобилизации полнослойного лоскута, который раздвигается для подрезания межзубных сосочков на два зуба мезиальнее и дистальнее зоны рецессии. Затем небольшие полоски трансплантата вводятся через прокол и укладываются на место в поддесневых промежутках, под сосочками и краевыми мягкими тканями. Накладывать швы не требуется, но рекомендуется сильно надавливать пальцами в течение 5 минут после наложения материала. И, наконец, прокол оставляют заживать первичным натяжением, без наложения швов.
Этот метод может быть использован при множественных смежных рецессиях десны I, II и III классов по Миллеру, в том числе в эстетической зоне. Однако, поскольку этот метод разработан относительно недавно, в литературе имеется минимальное количество подтверждающих его данных.
Подводя итог, можно сказать, что преимущества методики заключаются в отсутствии необходимости наложения швов, хороших эстетических результатах, минимальной послеоперационной заболеваемости и быстром заживлении. К недостаткам можно отнести необходимость использования специализированных инструментов, необходимость обучения, а также то, что результаты в нижней челюсти обычно не так хороши, как в верхней, поскольку некоторые факторы благоприятствуют использованию этой методики в верхнем зубном ряду по сравнению с нижним, например, ширина кератинизированной ткани и благоприятная форма папиллярной ткани.
Вывод
В этом обзоре описаны новые минимально инвазивные хирургические мукогингивальные методики – доступ через полулунный разрез, туннельная методика, модифицированная туннельная методика, методика VISTA и доступ через прокол – используемые в повседневной практике для лечения рецессии. Для сравнения и сопоставления процедур была представлена оценка хирургического доступа, показаний, преимуществ и недостатков каждой методики. Цель данного обзора — предоставить практикующим врачам доказательную базу для принятия решений о хирургической коррекции дефектов рецессии десны. Хотя эти малоинвазивные мукогингивальные методики эффективны для лечения таких дефектов, существует мало свидетельств их долгосрочного успеха по сравнению с традиционными методиками коррекции.
Авторы:
Irina F. Dragan, DDSDDS
Jennifer M. Duffy, DMD
Jessica M. Latimer, DDS
Ronald M. Fried, DMD
При лечении пациентов с изолированными и/или множественными смежными рецессивными дефектами десны ведутся споры о том, достигают ли минимально инвазивные хирургические техники с использованием коронарно смещенных лоскутов лучшего закрытия корней по сравнению с традиционными доказательными методиками. Исправление рецессивных дефектов десны требует мукогингивальной хирургии с использованием тканевых трансплантатов и/или мягкотканных альтернатив. Традиционные мукогингивальные методы закрытия корней с использованием аутогенной ткани сопряжены с заболеваемостью и дискомфортом пациентов. С учетом философского сдвига в повседневной практике от «ориентированности на пациента» к «ориентированности на человека», минимально инвазивные хирургические процедуры, обеспечивающие эстетические результаты при снижении заболеваемости, являются оправданными. В этой обзорной статье рассматриваются пять минимально инвазивных мукогингивальных методик: полулунный, туннельный, модифицированный туннельный доступ, туннельный доступ через вестибулярный разрез под надкостницей и доступ через прокол. Эти хирургические процедуры и их клиническое применение сравниваются и противопоставляются друг другу.
Фото 1: Клинический случай, в котором показано использование туннельной методики в верхнечелюстном зубном ряду. Из-за достаточного количества ороговевшей ткани трансплантат не использовался. Вид до и после лечения.
Фото 2: Клинический случай, в котором показано использование туннельной методики в переднем отделе зубного ряда нижней челюсти с использованием мягкотканной альтернативы. В данном случае, учитывая ограниченное количество кератинизированной ткани, был использован ацеллюлярный дермальный матрикс. Вид до и после лечения.
Фото 3: Клинический случай, в котором показано использование туннельной методики в боковом отделе зубного ряда нижней челюсти с использованием мягкотканной альтернативы, т.е. ацеллюлярного дермального матрикса, учитывая ограниченное количество имеющихся кератинизированных тканей и прикрепление уздечки. Вид до и после лечения.
Хирургическая коррекция рецессии показана в эстетических целях, при повышенной чувствительности корней и для профилактики кариеса корней. С возрастом распространенность мукогингивальных рецессий увеличивается, и в одном исследовании 99,7% людей в возрасте >35 лет имели рецессию. Традиционные методы коррекции, включая использование конвертных лоскутов, лоскутов на ножке и коронарно смещенных лоскутов (КСЛ), все с использованием или без использования субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТТ), имеют обширную доказательную базу. В настоящее время растет интерес к минимально инвазивным хирургическим методикам, которые могут дать приемлемые эстетические результаты при снижении заболеваемости пациентов. Цель этой статьи — ознакомить практикующих врачей с новыми описанными в литературе методами лечения деформаций слизистой оболочки десен и критически оценить их.
Методы
При поддержке эксперта-библиотекаря авторы провели электронный поиск по базе данных PubMed с целью выявления всех релевантных статей на английском языке, посвященных исследованиям на людях и опубликованных в свободном доступе до 16 августа 2021 года.
Первоначальный поиск, исключая повторы, дал 392 источника. После отбора и анализа были исключены публикации, в которых не сообщалось о желаемых хирургических методах коррекции рецессии десны, покрытия корней или дефектов фенотипа. Всего было найдено 183 соответствующих статьи, в 61 из которых описывалась модифицированная туннельная методика. В данном обзоре представлены научно обоснованные сведения о минимально инвазивных методах хирургии слизистой оболочки десны, которые помогут врачам, заинтересованным в различении этих методов и внедрении их в свою повседневную практику. Основные различия между этими методиками с использованием КСЛ показаны на иллюстрациях на Фото 5.
Фото 5: Сравнительные иллюстрации малоинвазивных хирургических методик с использованием КСЛ для коррекции рецессии десны, основанные на обзоре оригинальных статей, описывающих эти методики.
Показана методика полулунного разреза. (Красная пунктирная линия = разрез по борозде; зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут).
Показана туннельная методика. (Синяя пунктирная линия = внутренний скошенный разрез) (СТК = соединительнотканный трансплантат).
Показана модифицированная туннельная методика. (Красная пунктирная линия = разрез по борозде; зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут) (АДМ = ацеллюлярный дермальный матрикс).
Показана методика VISTA. (Красная пунктирная линия = разрез по борозде; зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут) (rhPDGF-BB = рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста BB).
Показана методика доступа через прокол. (Зеленая пунктирная линия = коронарно смещенный лоскут) (АДМ = ацеллюлярный дермальный матрикс).
Результаты
Доступ через полулунный разрез
Первоначально описанная Tarnow в 1986 году, методика доступа через полулунный разрез начинается с гребневидного разреза прикрепленной десны и/или альвеолярной слизистой, проходящего параллельно десневому краю соседних зубов с рецессией десны (Фото 5a, Методика доступа через полулунный разрез). В корональном направлении разрез заканчивается интерпроксимально; однако 2 мм сосочка, прилегающего к дефекту, оставляют нетронутыми, чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию лоскута. Затем для всех пораженных зубов выполняется разрез по борозде с разделением по толщине, и исходный полулунный разрез соединяется с разрезом по борозде с помощью расщепленного лоскута. Мобилизованный лоскут располагают коронально, чтобы закрыть нежелательную рецессию, при этом апикальная часть лоскута должна опираться на кость, а не на поверхность корня. Лоскут удерживают с сильным давлением в течение 5-10 минут с помощью влажной марли, чтобы обеспечить образование сгустка и устойчивость лоскута. Для фиксации этого лоскута не используют швы, а заживление полулунного разреза происходит вторичным натяжением.
Показаниями к применению методики с доступом через полулунный разрез являются рецессии I класса по Миллеру, рецессии верхней челюсти (когда гравитация усиливает позиционирование коронарно смещенного лоскута), случаи, когда присутствует достаточное количество кератинизированной ткани, и случаи, когда имеется толстый фенотип десны.
К преимуществам методики с доступом через полулунный разрез относятся сохранение сосочков, отсутствие натяжения лоскута после репозиции в коронарном направлении, отсутствие необходимости наложения швов, отсутствие уменьшения объема преддверия ротовой полости, увеличение ширины кератинизированной ткани и минимальная заболеваемость пациента из-за отсутствия участка донорской ткани.
К недостаткам методики с доступом через полулунный разрез относится вероятность образования рубца и тот факт, что эта процедура дает менее предсказуемое долгосрочное полное закрытие корня по сравнению с другими мукогингивальными методиками. Последний недостаток может быть связан с нестабильностью лоскута, вызывающей сужение раны.
Туннельная методика
Туннельная методика была первоначально представлена Allen в 1994 г., а затем адаптирована Zabalegui et al в 1999 г. Эта методика включает в себя сначала выполнение внутрибороздковых надрезов вокруг зубов с рецессией десны, а затем продление этих надрезов до мукогингивального соединения путем иссечения расщепленного лоскута (Фото 5 b, Туннельная методика). Между этими частичными расщепленными лоскутами без обнажения межзубных сосочков создается непрерывное пространство, образующее многослойное реципиентное ложе или "туннель", охватывающий все пораженные рецессией зубы. Трансплантат вводится через внутрибороздковый надрез в туннель и фиксируется швом в нужном положении для закрытия рецессии. Затем мобилизованный туннельный лоскут перемещают в коронарном направлении и накладывают швы поверх трансплантата. Если используется альтернатива из мягких тканей, то для достижения адекватных результатов коронарный лоскут должен полностью закрывать трансплантат. Если используется ССТТ, ограниченная часть трансплантата может быть оставлена слегка обнаженной по отношению к коронально смещенному лоскуту.
Показаниями к применению туннельной техники являются рецессии I, II и III класса по Миллеру, множественные смежные рецессии десны, и дефекты эстетической зоны. Преимуществами этой техники являются сохранение сосочков, минимальное рубцевание, быстрое заживление и минимальная послеоперационная заболеваемость.
Однако туннельная методика требует особого подхода, поскольку необходимо следить за тем, чтобы избежать отслоения десневого лоскута от межзубных сосочков, предотвратить перфорацию лоскута и создать единую плоскость рассечения. Кроме того, введение трансплантата через десневые борозды может быть сложным и трудоемким.
Модифицированная туннельная методика
Модифицированная туннельная методика, призванная выйти за рамки оригинальной, была впервые описана Mahn в 2001 г. Она похожа на туннельную методику, но включает в себя два вертикальных разгружающих разреза (ВРР) на концах туннельного лоскута для облегчения размещения трансплантата и коронарно смещенного лоскута (Рис. 5 c, модифицированная туннельная методика). Эти ВРР начинаются с середины, или апикально к центру, соответствующих межзубных сосочков и продолжаются до слизистой оболочки щеки, создавая более широкую трапециевидную слизистую основу. Затем мягкотканная альтернатива подшивается в модифицированное туннельное ложе, а лоскут коронально перемещается и подшивается на место над соответствующим трансплантатом с помощью техники вертикального матрасного шва.
С момента своего появления модифицированная туннельная методика получила множество разнообразных вариантов применения. Вариации касаются количества и расположения ВРР, рекомендуемого места коррекции, характера подготовки лоскута, использования трансплантата/мембранного материала, введения биомодифицирующих веществ и методики наложения шва на коронарно смещенный лоскут.
Модифицированная туннельная техника показана для закрытия множественных смежных рецессий десны в эстетической зоне, и данные указывают на ее успех в коррекции рецессий класса I, класса II и класса III по Миллеру. К ее преимуществам относится сохранение сосочков, а вертикальные разрезы обеспечивают улучшенный доступ к туннелю для введения трансплантата и прямой визуальный осмотр тканевого ложа на предмет наличия тканевых меток. Благодаря несколько меньшей чувствительности к методике, большей подвижности лоскута и меньшему разрыву лоскута/сосочка, его использование было расширено, чтобы включить клинические условия, которые традиционно считались сложными для туннельной методики; например, его можно использовать в областях с недостаточной кератинизированной десневой тканью. Тем не менее, модифицированная туннельная методика по-прежнему остается достаточно сложной процедурой.
Методика поднадкостничного туннельного доступа с вестибулярным разрезом (VISTA)
Методика VISTA была первоначально описана Zadeh в 2011 г. Методика начинается с вестибулярного вертикального разреза на всю толщину в некератинизированных тканях (Фото 5 d, техника VISTA). Через этот разрез с помощью специальных инструментов создается поднадкостничный туннель, который проходит от слизисто-десневого края через десневые борозды пораженных зубов. Межзубные сосочки подрезаются, но не отрезаются, чтобы облегчить коронарное продвижение лоскута. По словам Zadeh, рассасывающаяся коллагеновая мембрана, насыщенная рекомбинантным человеческим тромбоцитарным фактором роста-BB (rhPDGF-BB), помещается в туннель, чтобы закрыть прилегающие углубления, а затем мембрана и вышележащий слизисто-десневой комплекс продвигаются по крайней мере на 2 мм в коронарном направлении к ЦЭС и фиксируются в корональном направлении с помощью шва. Затем между защищенной мембраной и альвеолярной костью помещается матрица из бета-трикальцийфосфата (β-ТКФ), которая способствует заживлению ран и васкуляризации участка. Наконец, разрез вертикального доступа ушивается узловыми швами.
Как и в случае с модифицированной туннельной методикой, используются несколько вариаций методики VISTA. Эти вариации касаются, прежде всего, следующих аспектов методики: рекомендуемое место коррекции, подготовка лоскута, расположение доступного разреза, выбор трансплантата и методика наложения швов для фиксации в коронарном направлении.
Показаниями к применению методики VISTA являются рецессии I, II и III классов по Миллеру, множественные прилегающие рецессии десен, дефекты эстетической зоны,22 аугментация мягких тканей вокруг зубных имплантатов в эстетической зоне.
Наряду с сохранением сосочков, преимущества методики VISTA заключаются в снижении хирургической травматичности для десны, уменьшении натяжения лоскута и обеспечении более широкого хирургического доступа. Кроме того, вертикальный разрез с меньшей вероятностью нарушит кровоснабжение места операции. Кроме того, уменьшение микродвижения краев десны приводит к меньшему образованию рубцовой ткани, улучшению эстетических результатов и хорошим отдаленным результатам.
Ограничением этой техники является необходимость достаточной глубины преддверия полости рта для проведения процедуры.
Доступ через прокол
Разработанная Chao в 2012 году, методика доступа через прокол является самой новой из описанных минимально инвазивных методик с использованием КЛС для закрытия рецессии. Эта техника включает в себя горизонтальный разрез слизистой оболочки длиной 2-3 мм (так называемый "прокол") около основания преддверия, апикально к зубам, у которых планируется закрыть рецессию десны (Фото 5 e, доступ через прокол). Через разрез вводятся специальные инструменты для мобилизации полнослойного лоскута, который раздвигается для подрезания межзубных сосочков на два зуба мезиальнее и дистальнее зоны рецессии. Затем небольшие полоски трансплантата вводятся через прокол и укладываются на место в поддесневых промежутках, под сосочками и краевыми мягкими тканями. Накладывать швы не требуется, но рекомендуется сильно надавливать пальцами в течение 5 минут после наложения материала. И, наконец, прокол оставляют заживать первичным натяжением, без наложения швов.
Этот метод может быть использован при множественных смежных рецессиях десны I, II и III классов по Миллеру, в том числе в эстетической зоне. Однако, поскольку этот метод разработан относительно недавно, в литературе имеется минимальное количество подтверждающих его данных.
Подводя итог, можно сказать, что преимущества методики заключаются в отсутствии необходимости наложения швов, хороших эстетических результатах, минимальной послеоперационной заболеваемости и быстром заживлении. К недостаткам можно отнести необходимость использования специализированных инструментов, необходимость обучения, а также то, что результаты в нижней челюсти обычно не так хороши, как в верхней, поскольку некоторые факторы благоприятствуют использованию этой методики в верхнем зубном ряду по сравнению с нижним, например, ширина кератинизированной ткани и благоприятная форма папиллярной ткани.
Вывод
В этом обзоре описаны новые минимально инвазивные хирургические мукогингивальные методики – доступ через полулунный разрез, туннельная методика, модифицированная туннельная методика, методика VISTA и доступ через прокол – используемые в повседневной практике для лечения рецессии. Для сравнения и сопоставления процедур была представлена оценка хирургического доступа, показаний, преимуществ и недостатков каждой методики. Цель данного обзора — предоставить практикующим врачам доказательную базу для принятия решений о хирургической коррекции дефектов рецессии десны. Хотя эти малоинвазивные мукогингивальные методики эффективны для лечения таких дефектов, существует мало свидетельств их долгосрочного успеха по сравнению с традиционными методиками коррекции.
Авторы:
Irina F. Dragan, DDSDDS
Jennifer M. Duffy, DMD
Jessica M. Latimer, DDS
Ronald M. Fried, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев