Оптимизация ирригации корневых каналов: преимущество технологии отрицательного давления

9 октября 2013, 13:31

Цель эндодонтического лечения всегда заключается в устранении или предотвращении апикального периодонтита. При помощи инструментов каналы обрабатывают, а для очищения просвета используют ирригацию. Орошение корневого канала производят с целью удаление органических и неорганических элементов, биопленок, некротизированных остатков пульпы, дентинных опилок из просвета. Для достижения этой цели необходимо тщательное воздействие от устья до апикального отверстия. Все эти процедуры выполняют при помощи химических и механических составляющих.

В данной статье авторы рассмотрят преимущества ирригации с отрицательным давлением, которая повышает эффективность очистки и предотвращает выведение гипохлорита натрия в периапикальные ткани.

Оптимизация ирригации корневых каналов: преимущество технологии отрицательного давления

Гипохлорит натрия

Бактерии, их элементы и продукты жизнедеятельности являются главным этиологическим фактором апикального периодонтита. Биопленки, распространенные «экосистемы» бактерий, находят даже в самых изогнутых каналах со сложной анатомией. Результаты клинических и in vitro исследований показали, что гипохлорит натрия является самым эффективным антисептиком для эндодонтического лечения.

Раствор гипохлорита натрия не только успешно удаляет остатки органической ткани, но и растворяет биопленку бактерий независимо от концентрации. Исследование установили, что наилучший способ борьбы с биопленкой – это растворение ее матрицы. Антисептические растворы такие как хлоргексидин и ЭДТА не достаточно успешно справляются с этой задачей. Даже если комбинации хелатных соединений и антимикробных растворов способны удалить основную часть биопленки, оставшиеся ее слои напрямую отрицательно влияют на адаптацию пломбировочного материала в просвете канала. Это происходит потому что оставшаяся матрица выступает в роли разъединяющего слоя между дентином с силером, приводя затем в подтеку (Фото 1а -1с).Растворяющая способность гипохлорита натрия способствует не только уничтожению бактерий, но также помогает очищать и снимать дентин в необработанных корневых каналах. По этим причинам гипохлорит натрия является антисептиком выбора для эндодонтического лечения на протяжении десятилетий.

Фото 1а – 1с. Фокальная лазерная сканирующая микроскопия биопленок, прикрепленных к структурам дентина. Живые бактерии проявляют зеленую флюоресценцию, мертвые – красную. (a) на биопленку воздействовали ЭДТА в течение 5 минут, эффект не заметен (b) Обработка 2% раствором хлоргексидина в течение 5 минут. Растворение колонии не замечено, бактерии по-прежнему покрывают дентин. (с) Эффект после воздействия 2,5% гипохлорита натрия в течение 5 минут. Оставшиеся колонии красного цвета, заметно растворение биопленки по сравнению с ЭДТА и хлоргексидином. Структуры дентина просматриваются после короткой обработки (5 минут).

У гипохлорита натрия выявлено два недостатка. Он не способен удалять смазанный слой и предотвращать аккумуляцию крупных дентинных опилок. Во время инструментальной обработки опилки дентина могут забиваться в ответвления и в перешейки. Это достаточно частое явление, когда используется вращающийся инструментарий. Очищение этих труднодоступных мест является большой сложностью, так как оставшиеся опилки закрывают просвет и препятствуют прохождению раствора гипохлорита натрия на всю длину корневого канала, снижая антимикробную активность.

Ограниченность обычной техники ирригации корневых каналов

Несмотря на многие достоинства раствора гипохлорита натрия, его способность к обезвреживанию микробных агентов в просвете корневых каналов нем может считаться полностью предсказуемой. Эффективность медикаментозной обработки зависит не только от химических характеристик антисептика, но также и от техники выполнений ирригации. Стандартная положительная техника игловой ирригации показал некоторые трудности в проведение раствора до апикальной трети канала. Этот факт был доказан исследованиями Nair, который продемонстрировал, что микробные скопления по-прежнему обнаруживаются в труднодоступных местах каналов нижних моляров даже после машинной или ручной обработки корневых каналов и ирригации 5,25% гипохлорита натрия. Механическая обработка апикальной трети весьма затруднительна по причине изгиба каналов или апикальной дельты во многих случаях (Фото 2, 3а и 3b). Согласно высоким показателям бактерицидности гипохлорита натрия, выявленных в лабораторных условиях, остается предположить, что недостаточная очистка канала происходит из-за апикальной анатомии и закрытии некоторых зон опилками дентина, особенно это характерно для стандартной позитивной техники ирригации. Таким образом, разработка более эффективного способа доставки раствора ко всем зонам корневого канала значительно повысит качество обработки при эндодонтическом лечении и применении гипохлорита натрия.

Фото 2. Микрокомпьютерная томография мезиальных корней нижних моляров на уровне 1 мм от апекса. Наличия множества перешейков, ответвлений. Очевидность сложной анатомии корневых каналов . Цель эндодонтической ирригации провести гипохлорит натрия на протяжении всего канала, удалить микробные скопления и предотвратить выведение раствора за верхушку. Сложная анатомия и множество труднодоступных мест делает невозможным провести очистку только инструментами.

Фото 3а и 3b. Микрокомпьютерная томография 3D реконструкция мезиального корневого канала нижнего моляра. Наличие перешейка между каналами и множество ответвлений. Эти зоны весьма сложны для механической обработки.

Система апикального отрицательного давления

Обычно для ирригации применяется стандартная техника положительного давления. Также возможно применение динамической ирригации (звуковые и ультразвуковые устройства). The EndoVac (AxislSybronEndo) система использует обратное засасывание для распределения антисептического раствора до апикальной трети канала. Сосущая сила создает завихрение раствора, который пассивно вводится в пульповую камеру мастер-шприцом до места размещения канюли.

Для удаления органических и неорганических частиц из канала при помощи системы EndoVac необходимо два этапа. На первом этапе макроканюля размещается в средней трети канала для удаления крупных частиц и остатков пульпы. На втором этапе микроканюля вводится на всю рабочую длину для удаления микрочастиц. Размер макроканюли 0,55 мм, а микроканюли 0,32 мм (Фото 4а и 4b). Таким образом, для того чтобы канюля дошла до верхушки, канал должен быть расширен как минимум до размера 35.

Фото 4а и 4b. Микроканюля системы EndoVac (а) МикроКТ 3D микроканюли. Ток антисептика показан стрелками (b).

Преимущества системы EndoVac включают в себя удаление всех опилок, появляющихся при работе инструментами, и частиц пульпы при помощи бережного орошения гипохлоритом натрия на всю длину канала без риска апикального выведения. Несколько исследований показали преимущества в применении системы EndoVac по сравнению с другими системами ирригации в основном из-за практически нулевого риска выведения гипохлорита натрия за верхушку (при использовании согласно инструкции производителя) и улучшенное очищение корневой системы зуба (клинический случай применения отрицательного апикального давления показан на рисунках 5a-5f).

Фото 5а – 5f. Клинический случай применения ирригации с отрицательным давлением. Нижний моляр с неуспешным эндодонтическим лечением и наличием фистулы (a-c). После удаления штифтов и пломбировочного материала (d), снимок показывает сложную анатомию апикальной трети тщательно запломбированную (e), сложность анатомии схожа с макетом 3D КТ (f).

Уменьшенный риск выведения раствора гипохлорита натрия за верхушку

Эффективность стандартной техники ирригации гипохлорита натрия с положительным давлением может быть повышена путем размещения иглы на 1 мм меньше, чем рабочая длина. Такой метод создает силу, которая способна не только к механическому удалению всех частиц из канала, но и к выходу жидкости за апикальное отверстие. Не смотря на то, что гипохлорит натрия рассматривается как весьма эффективное средство в аспекте бактерицидности, он может оказывать разрушительное действие на клетки организма и быть токсичным по отношению к периапикальным тканям. В этом контексте, размещение иглы вблизи апикального отверстия повышает вероятность выведения гипохлорита натрия и возникновение постоперационных болей.

Неспособность разных приспособлений противостоять выведению антисептического раствора было доказано в трех исследованиях. Полученные результаты этих наблюдений показали, что применение системы EndoVac, основанное на апикальном отрицательном давлении, помогает избежать выведение раствора за пределы корневого канала, в отличие от обычного применения иглы, звукового или ультразвукового способа введения. Система EndoVac способна бережно и весьма полно орошать корневой канал до его верхушки. Также путем рандомизированных клинических наблюдений установлено, что применение отрицательно давления помогает уменьшить количество неприятных ощущений, возникающих после эндодонтического лечения.

Улучшение очищающей способности и обеззараживания корневого канала

Главная цель микробиологической фазы контроля - это удаление некротических тканей и биопленок для обеспечения заживления периапикальных тканей. Для уничтожения бактериальной флоры и растворения некротических частиц гипохлорит натрия должен быть безопасно и полно распределен по всей системе корневых каналов. Неудачная обработка апикальной трети может быть объяснена недостаточным контактом с антисептиком или неадекватным временем контакта. Об эффективности системы EndoVac при очистке апикальной части имеется три упоминания, подтвержденные гистологическими исследованиями. Nielsen и Baumgartner, используя удаленные зубы с живой пульпой, смогли доказать эффективность очищения на уровне 1 мм от рабочей длины по сравнению с традиционными методами ирригации. Также автора сообщили, что объем антисептика, орошающий корневые каналы, в новой системе по крайней мере в 3 раза больше, чем в традиционной. Данный факт также подтвердился в исследованиях in vivo при обработке зубов с живой и разрушенной пульпой у животных.

Несколько других исследований также ставили своей целью определить антимикробную активность при двух различных методиках ирригации. На настоящий момент таких различий не выявлено. Причина таких результатов может заключаться в том, что при исследовании in vitro используют только однокорневые зубы, не отличающиеся сложной анатомией корневых каналов. Вдобавок, однокорневые зубы намного легче подвергаются механической обработке, нежели задние группы зубов. Преимущество способа отрицательного давления наглядно демонстрируется в исследованиях на молярах. Susin, используя нижние моляры, исследовал область, занятую дентинными опилками, в промежутке от 1-3 мм до апикального отверстия. Применялись две методики ирригации: EndoVac и ручная динамическая ирригация с применением гуттаперчи возвратно-поступательными движениями для лучшего прохождения раствора к апикальной трети. Результаты вновь показали на преимущества системы EndoVac. Примерно 15-27% труднодоступных мест были блокированы при ручном орошении, с показателями 0,7-2,5% при применении EndoVac. Удаление опилок и частиц из просвета канала не только необходимо с антимикробной точки зрения, но и для успешного пломбирования.

Независимо от всех преимуществ, перечисленных здесь, конечным результат является самым важным аспектом в лечении. Недавно были полученные данные от Paredes-Vieyra и Enriquez о долгосрочном исследовании, продемонстрировавшем, что методика отрицательного апикального давления обеспечивает 96,57% успешности лечения депульпированных зубов за одно посещение. Это гораздо выше предыдущих показателей Su – 80,1%.

Заключение

По анализу литературы можно сделать вывод, что система EndoVac с применением отрицательного апикального давления имеет некоторые преимущества по сравнению с традиционной методикой. Обобщая, техника отрицательного апикального давления повышает очищающую способность в каналах со сложной анатомией и заметно улучшает качество конечного результата.

Авторы:
Ronald Ordinola-Zapata, DDS, MSc, PhD
Gary Glassman, DDS
Clovis M. Bramante, DDS, MSc, PhD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться