Восстановление пародонта в эстетически значимой области

20 мая 2014, 11:09

Регенерация тканей пародонта (РП) является консервативной стратегией лечения внутрикостных дефектов пародонта. Она не только помогает уменьшить глубину пародонтального кармана (ГПК), но и позволяет обеспечить надлежащий уровень клинического прикрепления (УКП) десны с минимальным негативным воздействием с точки зрения рецессии десны (РД), что особенно важно в случае эстетически значимых областей полости рта.

Статья посвящена оценке разных подходов к регенерации тканей пародонта в эстетически значимой области; в ней также даны рекомендации по индивидуализации регенеративного лечения внутрикостных дефектов для достижения благоприятного воздействия на РД. Описанные здесь подходы отличаются от традиционной направленной регенерации тканей (НРТ), применяемой для закрытия корней зубов, – они помогают уменьшить РД за счет восстановления нормальной архитектуры пародонта при помощи регенерации и улучшения поддержки мягких тканей во время заживления.

Показания

Традиционное пародонтологическое лечение направлено на уменьшение ГПК и улучшение УКП за счет устранения бактериальных отложений и факторов, предрасполагающих к скоплению бактериального налета. При негативной архитектуре костной ткани зачастую показана резекция кости. При этом часто прибегают к апикальному смещению лоскута и удалению вторичных лоскутов. Данная процедура отличается предсказуемостью и обеспечивает долговременное сохранение зубов даже при тяжелой форме пародонтита. К сожалению, такой подход однозначно приводит к усилению рецессии десны, и пациенты часто жалуются на ухудшение эстетики и гиперчувствительность. Кроме того, при глубоких внутрикостных дефектах приходится выбирать меньшее из двух зол – жертвовать либо существенным объемом кости, поддерживающей соседние зубы, либо самим зубом с глубоким костным дефектом. В таких случаях особенно показана РП.

Методы

Большинство методов РП с использованием производной матрицы эмали (ПМЭ), костных трансплантатов, НРТ или всего перечисленного позволяют регенерировать кость, цемент и функциональную периодонтальную связку с минимальным увеличением рецессии десны.

Недавно были предложены минимально инвазивные методы. Метод одиночного лоскута (Single Flap Approach) заключается в отслаивании одного лоскута (с вестибулярной или язычной стороны) с сохранением других тканей. Минимально инвазивный хирургический метод (Minimally Invasive Surgical Technique) представляет адаптацию методов сохранения десневого сосочка и подразумевает ограничение отслойки лоскута и его мезиально-дистального размера. С точки зрения усиления РД результаты применения этих методов являются многообещающими: утрата мягкой ткани практически сводится к нулю.

Наконец, был разработан метод коронарной репозиции лоскутов (Coronally Advanced Flaps), который в сочетании с регенеративными процедурами позволяет стабилизировать мягкую ткань и сформировать более стабильную рану, способствующую регенерации. Этот подход делает возможным уменьшение РД, т.е. не только препятствует утрате прикрепления, но и улучшает эстетику пораженной области.

Метод мягкотканой стенки (Soft Tissue Wall) рекомендуется для устранения внутрикостных дефектов в эстетически значимой области при апикальном смещении свободной десны у одного из пораженных зубов.

Рис. 1, a, б. Глубина пародонтального кармана с мезиальной стороны зуба 23 составляет 13 мм. Зуб стабилен, периапикальная рентгенограмма демонстрирует утрату кости с образованием костного дефекта.

Рис. 2, а, б. Наличие десневых сосочков без патологий между латеральным и центральным резцами и между клыком и первым премоляром предопределило размещение вертикальных послабляющих разрезов у основания этих сосочков и сохранение десневого сосочка над внутрикостным дефектом при выполнении вестибулярного разреза. Отслоили лоскут полной толщины, костный дефект очистили и измерили.

Рис. 3, a, б. Верхние участки мезиального и дистального сосочков деэпителизировали; надкостничный послабляющий разрез позволил сместить лоскут коронарно без натяжения.

Рис. 4, a, б. В дефект ввели биоматериалы, способствующие регенерации и стабилизации кровяного сгустка. Материал Emdogain (Straumann, Швейцария) смешали с заменителем кости BioOss (Geistlich Швейцария) и закрыли рассасывающейся коллагеновой мембраной (BioGide, Geistlich, Швейцария).

Рис. 5, a, б. С помощью шовного материала Gore-Tex 5-0 выполнили петельные швы до зуба 22 и зуба 23 для стабилизации лоскута, сформировав, тем самым, мягкотканую стенку. Затем сосочек ушили внутренним матрасным швом при помощи нити Gore-Tex 7-0, обеспечив идеальную адаптацию лоскута.

Рис. 6, a, б. Зондирование через год после вмешательства демонстрирует глубину пародонтального кармана 3 мм вместо исходных 13. На рентгенограмме все еще различим биоматериал, оптимально заполняющий костный дефект.

Метод мягкотканой стенки

У основания десневого сосочка выполняют горизонтальный разрез, продлевая его мезиально и дистально от внутрикостного дефекта на длину одного зуба. Отслаивают трапециевидный лоскут полной толщины (основание трапеции располагается апикально). Оставшуюся часть сосочка сохраняют и деэпителизируют для создания участка соединительной ткани с целью последующего подшивания к ней лоскута. Сосочек над внутрикостным дефектом иссекают у основания, всю мягкую ткань над альвеолярным гребнем в межпроксимальной области отслаивают, обеспечивая таким образом доступ к дефекту.

Грануляционную ткань из дефекта удаляют с помощью металлических кюрет, после чего с корней снимают отложения и сглаживают их поверхности с применением металлических кюрет и машинных инструментов.

Слизистую выстилку с вестибулярной стороны подвергают острому разделению и отслаиванию, чтобы исключить напряжение мышц и обеспечить коронарное смещение лоскута. Мобилизация лоскута считается достаточной в том случае, если лоскут можно пассивно сместить более коронарно по отношению к уровню цементно-эмалевой границы и закрыть деэпителизированную часть десневого сосочка.

Для фиксации вестибулярного лоскута после его коронарного смещения используют два петельных шва. Поверхность корня можно подготовить, удалив смазанный слой и обеспечив отсутствие органических отложений. После этого дефект заполняют биоматериалами, например, гелем ПМЭ (Emdogain, Straumann, Швейцария) в сочетании с факторами роста или без таковых. Первичное закрытие десневого сосочка поверх костного дефекта без натяжения обеспечивают с помощью внутреннего горизонтального матрасного шва, вертикальные послабляющие разрезы ушивают узловыми швами.

Пациентам обычно назначают системные антибиотики и аналгезирующие средства, позволяющие предотвратить послеоперационную боль и отечность; швы проверяют и снимают через 8 дней после вмешательства. Контроль бактериального зубного налета в области вмешательства осуществляется в течение 8 недель с помощью ополаскивания хлоргексидина диглюконатом 0,2% три раза в день. В этот же период пациент еженедельно должен проходить профессиональную гигиену. Самостоятельное механическое очищение области вмешательства разрешено с 5-й недели после хирургической процедуры; рекомендуется использовать ультрамягкую зубную щетку и легкие скользящие движения от десны к коронке зуба. Пользоваться зубной нитью для очищения межзубного пространства можно чрез 2 мес после вмешательства. Начиная с 9-й недели после хирургической процедуры, ежемесячно в течение года выполняют профессиональное очищение поддесневой области зуба. Вплоть до контрольного осмотра через год после вмешательства нельзя проводить зондирование или снятие поддесневых зубных отложений.

Для объяснения механизмов, лежащих в основе регенерации структур, включая формирование нового цемента, кости и периодонтальной связки, были предложены 2 гипотезы.

Первая гипотеза основана на принципе контакта клеток, впервые постулированном Melcher в 1976 г. и впоследствии пересмотренном и дополненном разными авторами.

Согласно этой концепции после хирургического вмешательства костный дефект могут заполнять клетки 5 видов:
1) эпителиальные клетки, которые пролиферируют и мигрируют быстрее всех остальных видов клеток;
2) клетки соединительной ткани десны;
3) остеоциты альвеолярной кости;
4) клетки периодонтальной ткани;
5) цементобласты.

При направленной регенерации используют мембраны, которые препятствуют проникновению эпителиальных клеток и клеток соединительной ткани в область дефекта, обеспечивая заполнение дефекта более медленными клетками для регенерации связки. По сути рост эпителиальных клеток подавляется путем контактного торможения. Контактное торможение представляет естественный процесс прекращения роста клеток при их соприкосновении друг с другом или с твердой поверхностью. В культуре, помещенной в чашку Петри, нормальные эпителиальные клетки пролиферируют и мигрируют от центра к периферии до тех пор, пока не достигнут краев чашки. При НРТ миграция эпителиальных клеток прекращается в тот момент, когда эпителий покрывает мембрану и вступает в контакт с поверхностью корня.

Вторая гипотеза подразумевает механизм стабильности кровяного сгустка. Фибриновый компонент кровяного сгустка может прикрепляться к альвеолярной кости, соединительной ткани десны и поверхности корня. Wikesjo и соавт. продемонстрировали, что в случае, если кровяной сгусток не может прикрепиться к поверхности корня, рост эпителиальных клеток прекращается и соединительнотканное прикрепление не образуется. И наоборот, если прикрепление фибрина к поверхности корня не нарушается вследствие механического вмешательства или физической травмы, эпителиальные клетки мигрируют по кровяному сгустку и останавливаются на границе сгустка и корня зуба.

Обе эти гипотезы хорошо обосновывают возможность регенерации с помощью описанного метода и биоматериалов, будь то мембрана, заменитель кости или просто стабилизированный кровяной сгусток.

Первые гистологические доказательства регенерации периодонтальной связки у человека относятся к 1982 г., когда Nyman и соавт. применили миллипористый фильтр при лечении пораженного пародонтитом резца верхней челюсти, что позволило клеткам периодонтальной связки вновь заселить поверхность корня в процессе заживления. С тех пор в ряде публикаций были представлены гистологические доказательства регенерации периодонтальной связки с помощью разных хирургических методов, биоматериалов и факторов роста.

Тем не менее необходимо помнить, что прекращение роста эпителиальных клеток является обратимым. Уже в 1980-х годах XX в. Listgarten и соавт. продемонстрировали на животной модели, использовавшейся для оценки лоскутов доступа, что хотя длина эпителия прикрепления за период с 3-го по 12-й месяц после вмешательства не изменилась, его рост в направлении коронки усилился, что привело к уменьшению глубины зубодесневой борозды и увеличению длины соединительнотканного прикрепления.

Вывод

В свете этого необходимо подчеркнуть значимость сохранения структурной целостности десневой ткани в противоположность уменьшению глубины пародонтального кармана (т.е. процедуре апикального смещения лоскута и резекции кости), особенно при лечении эстетически значимой области.

За последние несколько десятилетий пародонтологическое лечение благодаря интенсивным исследованиям претерпело существенные изменения. На смену инвазивным методам пришли консервативный подход, стратегии управления рисками и минимально инвазивные лоскутные операции для устранения локальных дефектов. Благодаря этим изменениям сегодня при лечении эстетически значимой области используют гораздо менее инвазивные и более приемлемые методы, которыми должны овладеть все стоматологи, избравшие сферой своей деятельности эту изумительную и постоянно развивающуюся специальность.

Авторы: Джулио Расперини, Джорджо Паньи, Италия

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться