Аутотрансплантация зуба ребенка в смешанном прикусе

25 июля 2016, 10:05

Для аутотрансплантации зубов у детей существует много показаний, но основным из них является кариозное поражение постоянного зуба, особенно, когда процесс затронул первый моляр. Первые моляры рано прорезываются и тем самым могут пострадать одними из первых.

Аутотрансплантация подразумевает извлечение третьего моляра, с замещением первого, который не подлежит восстановлению. Также к ситуациям, в которых можно прибегать к этой процедуре, относят агенезис зубов (в особенности премоляров и латеральных резцов), травматическая утрата зуба, атопическое повреждение клыков, резорбция корня, крупные эндодонтические повреждения, перелом шейки корня, локализованные ювенильный пародонтит и другие патологии. Успешность трансплантации зависит от особенностей пациента, донорского зуба и место трансплантации.

Аутотрансплантация зуба ребенка в смешанном прикусе

Отбор пациентов - весьма значительный фактор при проведении аутотрансплантации. Ребенок должен обладать хорошим общим здоровьем, быть способным соблюдать все инструкции после операции, регулярно приходить для наблюдения. Также весьма важно продемонстрировать удовлетворительный уровень гигиены и регулярно проходить лечение у стоматолога. У ребенка должно быть подходящее место трансплантации, а также донорский зуб. Для достижения предсказуемого результата сотрудничество пациента и доктора иногда несет решающее значение.

Наиболее значительным критерием в успехе при выборе места трансплантации имеет подходящая костная опора. Для хорошей стабилизации зуба необходимо достаточное количество альвеолярной кости во всех трех плоскостях, а также обильно кератинизированной ткани. Вдобавок ко всему в месте имплантации не должно наблюдаться никаких острых и хронических воспалительных процессов.

Донорский зуб должен быть размещен таким образом, чтобы удаление проводилось максимально атравматично. Иррегулярная морфология корня, которая требует распил тела зуба при удалении, является противопоказанием к проведению данной процедуры. Донорами могут выступать зубы как с открытым, так и закрытым апексом; однако, наиболее успешный результат получается при использовании зубов с формированным корнем от 1/2 до 2/3. Хирургическое вмешательство на зубах с корнем, сформированным менее, чем на 1/2 может быть достаточно пагубным и вызвать нарушение дальнейшего развития корня, созревания и изменения морфологии. Если же корень сформирован более, чем на 2/3, крупная длина может повредить окружающие структуры, например нижний альвеолярный нерв, или пенетрировать в верхнечелюстную пазуху. Также зуб с полностью или почти полностью сформированным каналом требует проведение эндодонтического лечения, в то время как корень с открытой верхушкой может оставаться витальным и продолжить развитие после трансплантации. В описанном клиническом случае демонстрируется успешная трансплантация без необходимости дальнейшего эндодонтического лечения.

Смешанный прикус – это период времени после прорезывания постоянных моляров и резцов и до смены остальных молочных зубов. Лечение проводят обычно именно в этот промежуток времени. Американская Ассоциация Ортодонтов рекомендует каждому ребенку посетить ортодонта в возрасте 7 лет. На этом этапе развивающаяся постоянная окклюзия обладает нужными характеристиками.

Смешанный прикус. В длительном исследовании Morees и Reed обнаружили, что длина зубной дуги увеличивается на 2-3 мм в возрасте от 10 до 14 лет, когда временные моляры замещаются постоянными премолярами. Авторы также наблюдают уменьшение диаметра зубной дуги нижней челюсти у мальчиков на 3,5 мм и у девочек на 4,5 мм во время периода смешанного прикуса. Если скученность заметна в раннем периоде смешанного прикуса, то положение не улучшиться с последующим ростом и развитием.

Мезиальный сдвиг. У пациентов с тремами во временном прикусе появление постоянных моляров приводит к закрытию промежутка у молочных клыков и переводит молярное соотношение в I Класс. Этот процесс называют ранним мезиальным сдвигом. У пациентов с закрытым временным прикусом (без пространства у клыков) I соотношение по молярам может не достигаться до выпадения временных моляров. Примерно в 11 летнем возрасте постоянные моляры мигрируют несколько кпереди для закрытия пространства, образовавшегося по причине разницы в размерах молочных моляров и появившихся постоянных премоляров. Данный процесс получил название позднего мезиального сдвига. Трансформация в I класс соотношения по молярам зависит от числа зубных и лицевых скелетных перемен, как генетических, так и обусловленных внешней средой, что в конечном итоге приводит (или не приводит) в нормальной окклюзии. Несколько факторов могут предотвратить установление нормальной окклюзии в боковом сегменте. Интенсивный интерпроксимальный кариес или эктопичное прорезование первых верхних моляров могут привести к ранней утрате временного второго моляра и в последующем потере длинны зубной дуги. Периапикальная патология временных зубов может привести к нарушению прорезывания их постоянной смены. Опухоли и сверхкомплектные зубы могут также значительно влиять на процесс прорезывания. Длительное нахождение молочных зубов в зубной дуге нарушает последовательность прорезывания.

Свободное пространство. Разница в размерах между молочными молярами и постоянными премолярами получила название свободного пространства. Данный показатель значительно варьирует от человека к человеку, согласно измерительному исследованию Bishara и его коллег. Средний показатель свободного пространства на верхней челюсти достигает 2,2 мм, а на нижней челюсти 4,8 мм. Разница в свободном пространстве между зубными дугами верхней и нижней челюстей равняется 1,3 мм у мальчиков и 1,1 мм у девочек. Однако данная величина, как уже указывалось ранее, может значительно варьировать и превышать установленные нормативы.

Резцовое отклонение. Разница в размере между временными и постоянными резцами называется резцовым отклонением. В переднем сегменте, четыре постоянных резца, как правило, на 7,6 мм больше молочных резцов. На нижней челюсти, постоянные резцы на 6,0 мм больше соответствующих молочных зубов. Резцовое отклонение заметно варьирует от индивида к индивиду. Тремы в переднем сегменте временных зубов, латеральный, а иногда и дистальный сдвиг временных клыков, пропозиция центральных резцов могут быть обусловлены резцовым отклонением. Все указанные факторы увеличивают периметр зубной дуги и помогают полости рта адаптироваться к более крупным постоянным зубам.

Последовательность прорезования. В исследовании Moyers наиболее предпочтительной последовательностью прорезывания для достижения правильного молярного взаимоотношения признана следующая: первый моляр, центральный резец, латеральный резец, первый премоляр, второй премоляр, клык и второй премоляр для верхней челюсти, для нижней же: первый моляр, центральный резец, латеральный резец, клык, первый премоляр, второй премоляр, второй моляр. Наиболее неблагоприятной последовательностью на верхней челюсти является прорезывание второго моляра раньше, чем премоляров. Наиболее неблагоприятным для нижней челюсти является повявление клыков после премоляров (табл 1).

Табл 1. Критерии успеха при аутотрансплантации

Рентгенографическое исследование – Без признаков прогрессирующего воспалительного процесса и корневой резорбции.

  • Достаточные объемы костной ткани вокруг трансплантируемого зуба
  • Нет признаков нарушения развития корня
  • Наличие твердой пластинки
  • Заживление альвеолярной кости

Клинический осмотр – Нормальная подвижность зуба и нормальное его функционирование.

  • Заживление десны без признаков повреждения связки зуба и воспаления
  • Восстановление пульпы зуба
  • Отсутствие дискомфорта у пациента
  • Нормальный звук при перкуссии

Гистологическое исследование – Соединительнотканные волокна расположены перпендикулярно, а не параллельно, к корню и альвеолярной кости.

  • Однако, без экстракции, провести гистологическое исследование невозможно.

Стратегии лечения

Цели лечения в смешанном прикусе, как правило, направлены на скелетные, нежели зубные коррекции. Для создания плана лечения клиницист должен понимать происходящие процессы роста и развития, а также эффект, оказываемый выбранным типом лечения. Многие проблемы, возникающие в период смешанного прикуса, могут быть элиминированы, например, перекрестный прикус в переднем сегменте. Вовремя удаленный молочный зуб может предотвратить развитие перекрестного прикуса, но как только пациент замечен на стадии соприкосновения верхних постоянных резцов с лингвальной поверхностью нижних – требуется лечение. Перекрестный прикус в переднем сегменте может повреждать ткани вокруг нижних резцов. Другой пример – это смещение нижней центральной линии в результате ранней потери нижних молочных клыков.

Аутотрансплантация

Это хирургическая манипуляция, в результате которой зуб из одного места полости рта перемещается в другое.

Показания к такой процедуре следующие:

  1. Гиподонтия – ситуация, когда при отсутствии, например, центрального резца, в качестве замены используют премоляр.
  2. Ранняя потеря зуба – особенно актуально при утрате первого моляра по причине кариозных поражений, а образовавшееся место не может быть закрыто вторым моляром. В таком случае производят извлечение третьего моляра, подготавливается лунка, а зуб затем шинируется 0,5 мм проволокой к соседним зубам. Исследования показывают, что при использовании имплантатов в переднем сегменте происходит костная резорбция, а также повреждение соседних зубов и окружающей десны.

Аутотрансплантация – это перенос зуба с одной локализации на другую у одного пациента. Изначально такие операции проводили экспериментально, теперь же это лучшая альтернатива замещению зуба с высоким процентом успеха. Показания к процедуре весьма узки (табл. 2) и тщательный отбор пациентов вдобавок к подходящей технике обеспечивают хорошие эстетически и функционально результаты. Один из плюсов такой процедуры – это отсутствие в необходимости постановки протезной конструкции с опорой на имплантат.

Табл. 2. Факторы успешного заживления при аутотрансплантации зубов.

а) Факторы, зависящие от пациентов

  • Юный возраст.
  • Отсутствие крупных проблем с метаболизмом и общим здоровьем, а также вредных привычек (например, курения).
  • Хороший уровень гигиены полости рта и сотрудничество с доктором.

b) Факторы, зависящие от донорского зуба

Круговая связка

  • Наличие интактной и витальной периодонтальной связки, закрепленной на поверхности корня.
  • Сохранение витальной связки при помощи солевого раствора, молока или раствора для консервации, а также проведение хирургического вмешательства в максимально короткие сроки.
  • Усиленное заживление десны, благодаря размещению 1 мм периодонтальной связки выше костного гребня.
  • Хорошие показатели формирования альвеолярной кости.

Восстановление пульпы зуба

  • Сохранение эпителиального влагалища Гертвига.
  • Восстановление пульпы до 5 стадии развития зуба по Moorrees.
  • В случаях, когда апикальное отверстие больше 1 мм в диаметре, пульпа зуба восстанавливается и формируется в 87% случаев.

Продолжение развитие корня

  • Идеальный промежуток времени для трансплантации – развитие корня от 3/4 до 4/5.

Адаптация десны

  • Плотное прилегание десневого лоскута препятствует бактериальному обсеменению операционного поля.

Морфология корня

  • Зубы с одним коническим корнем без разветвлений являются наиболее благоприятными для трансплантации.

c) Факторы со стороны места трансплантации

  • Ширина и высота кости должна быть достаточной для установки донорского зуба
  • Наилучшее заживление наблюдается при сохранении круговой связки зуба
  • Трансплантация должна быть проведена в течение месяца после извлечения зуба

d) Клинический факторы

  • Операция должна быть проведена клиницистом с опытом в области удаления зубов с целью донорства, подготовки места трансплантации и формирования мягкотканного лоскута.

Показания для аутотрансплантации

Обычно аутотрансплантация проводится из-за утраты зуба по причине кариеса, особенно это касается первого моляра на нижней челюсти. В таких ситуациях производят извлечение третьего моляра с переносам его к месту бывшей локализации первого. Трансплантация также производится при агенезе (премоляров и латеральных резцов), травматической утраты зуба, дистопичном прорезывания клыка, резорбции корня, обширном эндодонтическим поражении, переломе шеечного участка корня и локализованного ювенильном парадонтите.

Успех трансплантации напрямую зависит от особенностей организма пациента, донорского зуба и места трансплантации. Оценка успеха производится по уровню заживляемости после операции.

Здоровый зуб с неповрежденной круговой связкой повышает вероятность успеха. Перед проведением данной процедуры пациенты должны перевести имеющиеся заболевания в стадию компенсации и проводить достаточную гигиену полости рта. Место имплантации тоже должно быть тщательно подготовлено. Размер пространство должен подходить под имплантируемый зуб, а со стороны костной системы необходима достаточная поддержка. Необходимо отсутствие воспаления и инфекции. Реплантируемый зуб следует удалять с минимальным повреждением. Любые зубы с нарушением морфологии не могут использоваться в трансплантации.

Длина зуба, а также степень развития корня очень важна для качественной операции. Для имплантации наиболее подходят зубы с развитием корня от 1/2 до 2/3. Еще одним значительным фактором является степень повреждения эпителиального влагалища Хертвига, чем меньше оно затронуто, тем больше вероятность успешной имплантации и продолжение роста корня.

Криоподготовка зуба

Аутотрансплантация зубов с крио-сохранением – одна из альтернатив, недавно представленная в нескольких клиниках. Благодаря криобиологии клетки и даже целые ткани могут сохраняться посредством их охлаждения до температур -196 градусов (точка кипения жидкого азота). Низкие температуры предотвращают гибель клеток (некроз) и останавливает биологическую активность вместе с биохимическими реакциями. Эксперименты на мышах эффективно показали криоконсервацию на зубах, доказывая сохранение жизнеспособности тканей даже после пребывания в столь низких температурах. Криконсервация зубов требует широкого понимания криозащитных механизмов со-растворов, таких как диметилсульфоксид (DMSO). На настоящий момент только несколько клиник имею достаточное оснащение для проведения криоконсервации. С помощью криоконсервации огромное количество здоровых зубов, удаляемых по ортодонтическим показаниям, могут стать основой для банка донорских зубов в случае обширной хирургической реконструкции.

Хирургическая техника для проведения трансплантации зуба

При проведении аутотрансплантации вмешательство приравнивается к травме, полученной при удаление импактного зуба. В данном случае применяют седацию вместе с местной анестезией. После наступления обезболивания проводят извлечение зуба и подготовку места трансплантации. После тщательного изучения зуб извлекают, максимально сохраняя связочный аппарата, и переносят к месту внедрения. Все указания пациентам после вмешательства точно такие же, как и после операции удаления импактного зуба. Несколько дней после манипуляции следует соблюдать мягкую диету, избегая жевания на затронутой стороне. Все пациенты должны соблюдать хорошую гигиену полости рта.

Аутотрансплантация: хирургическая техника

Хирургическая техника, применяемая в аутотрансплантации, постоянно усовершенствуется с течением времени. Хорошая гигиена полости рта, собственная мотивация пациента и общее состояние здоровья, которое не противоречит процедуре проведение трансплантации (например заболевания сердца), являются предпосылками к качественному лечению. Andreasen в 1990 провел крупное длительное исследование по оценке трансплантации 370 премоляров для выявления стандартизированной хирургической техники, позволяющей оптимальному восстановлению пульпы и периодонтальной связки.

Хотя опубликовано множество возможных методик проведения трансплантации, общей мыслью является одна: максимально атравмтичное хирургическое вмешательство с сохранением периодонтальной связки интактной. Если происходит повреждение корневого влагалища Гертвига, то дальнейший рост и развития корня весьма лимитированы. В некоторых ситуациях аутотрансплантацию невозможно провести в один этап. Описанная в литературе двухэтапная трансплантация состояла из извлечения эктопичного клыка, сохранения и его и трансплантации только после получения свободного пространства после ортодонтического лечения (табл. 3). Потенциальная проблема резорбции трансплантируемого зуба минимизирована, если был исключен контакт между зубом и периостом во время хранения. В некоторых ситуациях может наблюдаться резорбция альвеолярной края в месте трансплантации, с последующим созданием условий, неблагоприятных для удержания зуба. В таких случаях необходимо проводить дополнительные исследования, позволяющие точно оценить щечно-небную костную толщину (например, КТ исследование). Иногда перед трансплантацией требуется проводить костную пластику с наращиванием альвеолярного края.

Табл. 3. Факторы, влияющие на выбор техники аутотрансплантации

а) возраст пациента

  • Нет возрастного лимита, однако пациенты старше 40 имеют больший процент успеха, когда используется лечение имплантатами.

b) функция и эстетика

  • Наличие здоровой круговой связки зуба, нормальные процессы костеобразования, прорезывания.

c) Ортодонтическое перемещение

  • Может быть передвинут ортодонтически.

d) Десна

  • Может быть создан нормальный десневой край.

e) Время и стоимость

  • Требует стадию фиксации, менее затратная процедура.

f) Отдаленные результаты

  • Трансплантируемые зубы наблюдались до 40-летия пациента и имели хороший конечный результат.

Заключение

Хотя аутотрансплантация зубов у детей не признана традиционной техникой замещения отсутствующих зубов, процесс становится все более популярным. Новые исследования показали, что аутотрансплантация зубов у детей также успешна, как и постановка эндооссальных зубных имплантатов. Показатель успешной постановки имплантатов 85% спустя 2 года и 80% спустя 5 лет. Для детей аутотрансплантация может рассматриваться как дополнительная мера. Трансплантат может замещать отсутствующий зуб, сохраняя костную ткань, и, если потребуется, быть замещенным на имплантат в соответствующем возрасте. При тщательном отборе пациентов, трансплантируемых зубов и места трансплантации, данная методика может служить хорошим вариантом при лечении отсутствия зубов.

Авторы: Dr. Abu-Hussein Muhamad, Dr. Abdulgani Azzaldeen

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться