Биомеханика частичных съемных протезов

17 декабря 2015, 14:49

Практика изготовления частичных съемных протезов в таком виде, в каком мы знаем их сегодня, превышает уже почти 50 лет, но за последнее время очень активно развились цифровые технологии, что, конечно же, повлияло и на лабораторные этапы изготовления ортопедических конструкций. Но независимо от того, какой протокол изготовления протезов использует зубной техник – цифровой или обычный – он все еще нуждается в понимании принципиальных основ моделирования частичных съемных протезов. Цель данных конструкций состоит в том, чтобы восстановить утерянную жевательную функцию, улучшить эстетический вид пациента и обеспечить оптимальный образ жизни на протяжении еще многих лет. Как четко определил M.M. DeVan (DDS): «Наша задача состоит в том, чтобы сохранить и укрепить оставшиеся функции, и только потом – восстановить утраченные». Придерживаясь этой мысли в данной статье, мы попытаемся детально проанализировать биомеханические принципы проектирования частичных съемных протезов.

Биомеханика частичных съемных протезов

Частичные съемные протезы являются конструкциями, которые замещают дефект отсутствия нескольких зубов (не всего зубного ряда), и по желанию пациента могут быть удалены из полости рта. Под данное определение можно отнести предварительные или временные протезы, а также окончательные конструкции съемных протезов. Предварительные или временные частичные съемные протезы используются в течение короткого времени до того момента, пока не будет готова окончательная конструкция, с целью временного восстановления эстетики, функции жевания и окклюзионной поддержки. Кроме того, временные протезы помогают пациенту адаптироваться к новой конструкции в полости рта, так что процесс адаптации к окончательным реставрациям проходит значительно проще и быстрее. Таким образом, к временным или предварительным протезам можно отнести разделительные опорные пластинки, частичные акриловые и гибкие конструкции протезов.

В данной статье акцент сделан на дизайне и функции окончательных конструкций частичных съемных протезов с жестким армированием для обеспечения ретенции, поддержки и стабильности восстановления дефектов зубного ряда. Многие понятия и концепции протезирования частичными съемными конструкциями не описаны в данной статье по причине огромного количества информации, ведь наша цель – ознакомить читателя с фундаментальными ортопедическими концепциями изготовления вышеописанных протезов.

Диагностика перед началом протезирования

Техники часто сталкиваются с ситуациями, когда алгоритм протезирования с помощью частичных съемных протезов изначально был запланирован неправильно. При изготовлении протезов, которые по той или иной причине не соответствуют протезному ложу, пациент сталкивается с ситуацией, когда ему вообще легче без подобной конструкции во рту, чем пользоваться протезом с возникающим дискомфортом. При этом в области сохранившихся зубов пациент начинает замечать признаки их чрезмерной подвижности из-за повышенной нагрузки, изменение наклона, феномен Попова-Годона, потерю костной массы, снижение вертикального параметра прикуса, нарушение фонетики. Вследствие этого возникает чувство дискомфорта при улыбке или смехе, которых больной старается избегать. Учитывая то, что наша цель состоит в том, чтобы обеспечить оптимальную реабилитацию пациента с помощью частичных съемных конструкций, тесное взаимопонимание между врачом и техником является обязательным условием для достижения эффективных результатов лечения. Изготовление частичного съемного протеза должно начинаться с детального анализа моделей, зафиксированных в артикуляторе. Подобный анализ помогает техникам полностью понять особенности конкретной клинической ситуации и оценить индивидуальные аспекты, которые могут повлиять на результат лечения. В ходе анализа техник оценивает соотношение коронки и корня опорных зубов, наличие поднутрений, области препарирования и его качество, межоклюзионное и междучелюстное соотношение, состояние смежных тканей, анатомию резидуального гребня (фото 1 – фото 3). Оценка возможностей использования абатментов имплантатов или смежных зубов в качестве опор, а также возможных модификаций и изменений окллюзионных соотношений является частью рутинного протокола при подготовке к изготовлению частичных съемных протезов (фото 4).

Фото 1-2. Комплексное планирование лечения посредством анализа контура губ во время улыбки, разговора или смеха обеспечивает выбор оптимальной позиции кламмеров частичного съемного протеза. На фото 1 губа пациента имеет форму прямой линии, не обнажая области десен. На фото 2 губа при улыбке имеет форму изогнутой линии, что в значительной мере влияет на эстетический результат лечения.

Фото 3. Анализ прежних конструкций протезов: пациент помогает врачу и технику выбрать правильный алгоритм лечения. В данном случае на правой стороне протеза присутствуют признаки износа акрилового базиса, вызванные влиянием материала реставрации зуба-антагониста. Фасетки стирания наблюдаются также в области правого премоляра.

Фото 4. При использовании абатментов имплантатов в качестве опор под ЧСП важно первоначально установить наличие достаточного межоклюзионного пространства. В данном случае мезиальная сторона атачмена находится слишком близко к дистальной стороне зуба антагониста – вот он, результат некачественного планирования.

На фото 5-13 продемонстрированы различные клинические ситуации, в которых диагностика сыграла крайне важную роль для успешности изготовления структуры частичного съемного протеза. Нужно понимать, что главная цель – это понять, как максимально можно улучшить конструкцию ортопедического протеза для его эффективного использования пациентом.

Фото 5. При анализе моделей в артикуляторе техник может оценить наличие поднутрений, особенности анатомии естественных зубов, нужную позицию протеза и его соотношение с резидуальным альвеолярным гребнем.

Фото 6. В данном случае конструкция протеза создает потенциальный риск ее аспирации. Клиническая ситуация может быть решена с помощью мостовидных конструкций, или же имплантатов. При выборе ЧСП нужно обеспечить кросс-дуговую стабилизацию.

Фото 7-9. Клинические случаи дизайна ЧСП с использованием атачменов на опорах. Лингвальная пластина была использована из-за минимальной глубины с язычной стороны, кроме того, она является направляющей для размещения атачменов. В данном случае максимальная поддержка была обеспечена при минимальном размере металлического элемента. Небные десневые границы коронок были открыты на 4-6 мм, их поверхность была отфрезерована, а после был сформирован лингвальный поясок.

Фото 10-11. Высокий контур клыков и премоляров завысил уровень прикуса. Данная ошибка должна быть замечена на этапах проверки в артикуляторе и исправлена посредством получения новых оттисков.

Фото 12. Пространство между второстепенным коннектором и 5 зубом в будущем спровоцирует ретенцию пищи в данной области и чрезмерный наклон опоры.

Фото 13. Слишком большой размер лингвальных накладок и кламмеров в области 22 и 27 зубов. Их размер может быть модифицирован без снижения параметров ретенции протеза.

Биомеханика ЧСП

Чтобы понять особенности различных конструкций и форм ЧСП, нужно в первую очередь детально проанализировать его функцию. Во время функции на протез действуют различные типы стрессов, представленные в форме смещающих, горизонтальных, торзионных и вертикальных сил смещения. Поэтому для успешного лечения важно воссоздать такую форму и такие параметры протеза, при которых он сможет максимально противодействовать смещающим силам. Для этого важно учитывать три фактора: ретенцию, стабильность и поддержку. Ретенция – это устойчивость протеза к вертикальному смещению, которая обеспечивается посредством прямых и непрямых ретенционных пунктов. Стабильность – это сопротивление протеза боковым сдвигам, которая обеспечивается с помощью проксимальных пластин, укрепляющих кламмеров и особенностей акриловых или металлических базисов. Поддержка – это сопротивление протеза движениям тканей (вертикальным или горизонтальным) при помощи накладок, базисов и замковых креплений.

Классификация ЧСП

Классификация Кеннеди является наиболее широко принятой системой классификации частично беззубых челюстей. Хотя во многих случаях с частичными дефектами зубного ряда для восстановления используют несъемные конструкции на имплантатах, но, тем не менее, важно понять принцип классификации, чтобы адекватно подобрать необходимый вариант восстановления. Эдвард Кеннеди понимал, что ЧСП, которые в основном опираются на компрессионную зону мягких тканей, нужно проектировать так, чтобы они могли выдерживать действие чрезмерных жевательных сил во время мастификации, и в то же время, чтобы предотвратить действие внешних сил на естественные зубы или коронки с элементами крепления. Классификация Кеннеди предусматривает 4 класса частичной потери зубов:

I класс - двусторонний дефект, расположенный кзади от оставшегося зубного ряда. Этот класс встречается наиболее часто у пациентов с частичной адентией, к примеру, когда первый и второй премоляры, а с ними и моляры отсутствуют на обеих сторонах челюсти. Частичные протезы в таких случаях поддерживаются зубами и мягкими тканями.

II класс – односторонний дефект, расположенный кзади от оставшегося зубного: например, когда все зубы присутствуют на одной стороне челюсти, но отсутствуют на другой. Наиболее распространенным примером второго класса является наличие премоляров и моляров с одной стороны, но их адентия с другой. Частичные протезы в таких случаях также поддерживаются зубами и мягкими тканями.

III класс – дефект, ограниченный естественными зубами, расположенными спереди и позади от него. Наиболее частый пример данной ситуации, когда присутствует второй моляр, но премоляры и первый моляр отсутствуют. В подобных случаях в качестве лечения используются имплантаты. ЧСП при таких ситуациях поддерживаются зубами.

IV класс – дефект, ограниченный зубами, расположенный кпереди от остальных естественных зубов. Наиболее распространенным примером данного класса, является отсутствие центральных и боковых резцов, но отмечается целостность остальных единиц зубного ряда. ЧСП в подобных кинических ситуациях поддерживаются зубами.

Компоненты ЧСП

Компонентами ЧСП являются основные и второстепенны элементы крепления, соединители, прямые ретенционные составные или накладки, и непрямые ретенционные приспособления. В зависимости от челюсти, областей адентии и анатомической формы зубных рядов могут использоваться различные конструкции основных ретенционных элементов. Согласно James S. Brudvik цель данных элементов состоит в том, чтобы перекрыть как можно меньшую область десен в ходе изготовления базиса протеза. Чрезмерное перекрытие тканей десен ортопедической конструкцией провоцирует повышенное образование зубного налета, поэтому влияние данного параметра нужно минимизировать.

Основные элементы крепления

Основной элемент крепления на верхней челюсти должен отставать от свободно края десен оставшихся зубов на 4-6 мм, а на нижней челюсти - на 3-4 мм, если конечно не предусматривается использование языковой пластинки (фото 14). Для I класса ЧСП верхней челюсти наиболее распространенным коннектором является небная пластинка в задней области (фото 15). Хотя подковообразные коннекторы также являются весьма популярными, но с точки зрения биомеханики они менее эффективны из-за своей чрезмерной гибкости. Их, однако, желательно использовать для того, чтобы обойти небный торус. Основное правило состоит в том, что больший дефект в задней области требует большего небного перекрытия конструкцией основного коннектора. В случаях с нижней челюстью при первом классе наиболее часто используют языковые пластинки или языковые дуги. В ситуациях с присущей достаточной лингвальной глубиной (по крайней мере в 10 мм) и наличием или RPI или RPА-накладок в качестве основного коннектора можно использовать лингвальную дугу, в противных случаях (при недостаточной глубине язычного пространства, высоком прикреплении уздечек, чрезмерной резорбции альвеолярного гребня) – используют языковую пластину. Для II класса дефектов в конструкции ЧСП на верхней челюсти используют небную дугу в качестве основного коннектора, который соединяет части протеза в области адентии. Этот тип перекрытия небной поверхности обеспечивает должную поддержку и устойчивость ЧСП. Можно также использовать и подковообразную конструкцию, но в случаях с расширенными двусторонними дистальными дефектами она не обеспечивает должной поддержки.

Фото 14. Врач желает включить 23 зуб в лингвальную дугу, но гипс покрывает лингвальную поверхность главного коннектора. Такой тип перекрытия возникает при смещении протезов во время снятия оттиска или полного выведения протеза с полости рта вместе с оттиском. Во время того как протез помещают обратно в оттиск он балансирует и не соответствует точной позиции.

Фото 15. І класс дефекта, замещенный ЧСП. Опора протеза приходится на ложе твердого неба. Легкий наклон конструкции обеспечивает стабильность протеза при ротации, а открытая область переднего неба не провоцирует нарушения фонетики и произношения.

II класс дефектов на нижней челюсти предусматривает использование язычной дуги, которая обеспечивает кросс-дуговую стабилизацию протеза в области имеющихся зубов. Если в будущем возникает дополнительная потеря передних зубов или в случаях высокого прикрепления уздечки и недостаточной глубины язычного пространства, язычную дугу придется заменить на язычную пластину. Для III класса на верхней челюсти в большинстве случаев используют небную дугу, которая соединяет область дефекта и дистальной опоры с частью челюсти с сохраненными зубами. В данном случае подковообразные коннекторы нежелательны из-за чрезмерной гибкости и увеличенного небного перекрытия во фронтальной области. Для нижней челюсти в подобных случаях используют лингвальную дугу или пластинку при наличии недостаточной глубины языкового пространства, высокого прикрепления уздечек или в случаях с дополнительной потерей передних зубов.

Для IV же класса дефектов используют именно подковообразные коннекторы. Поскольку поддержка протеза происходит только за счет зубов, то проблема ротации протеза при его введении, как правило, исключается. Для IV класса нижней челюсти используют язычную пластинку с язычной дугой, расширяющуюся в области премоляров и моляров для более надежного крепления. Наибольшая проблема с протезами для замещения IV класса состоит в том, чтобы одновременно восстановить и функцию, и эстетику, учитывая, что передние зубы принимают непосредственно участие в откусывании пищи по время акта жевания (фото 16).

Фото 16. ІV класс дефекта, замещенный ЧСП. Замещение данных дефектов является довольно сложной задачей: окклюзионные силы во фронтальном участке могут провоцировать смещение протеза. Поэтому крайне важно создать адекватную ретенцию в области жевательных зубов путем учета направляющих плоскостей, правильного препарирования области накладок и учета возможных поднутрений.

Прямые ретейнеры / Кламмеры

Прямые ретейнеры или кламмеры отличаются при лишь зубной поддержке протеза (класс III и IV) и поддержке протеза посредством зубов и мягких тканей (класс I и II). При первом и втором классах кламмеры должны обеспечивать уменьшение стресса в области дистальной опоры. Как правило, они имеют произвольный дизайн, чтобы отсоединятся от зуба при вертикальных движениях во время функции. В качестве таких элементов могут использоваться кламеры по типу RPI и RPА, вариации обычного или модифицированного кламмера Роуча. Окружные кламмеры (платино-золото-палладиевые или кобальтохромовые) обеспечивают ретенцию протеза, а во врем функционирования самоосвобождаются от контакта с зубом, и являются отличным вариантом для дистальных дефектов с приемлемыми параметрами дистальных опор. При III и IV классах с опорой протеза только на зубы, используют круговые или кламеры Аккера и концепцию ротационного пути введения для достижения необходимых эстетических результатов.

Второстепенные коннекторы

Второстепенные конеккторы представляют собой все соединительные звенья между основным коннектором или базисом ЧСП и другими элементами конструкции протеза. Большинство второстепенных соединительных элементов начинаются и заканчиваются на специально подготовленных поверхностях зуба. Последние могут иметь различную форму, чтобы обеспечить вертикальную опору ЧСП: окклюзионную, круговую, сферическую, в форме канала. Место под окклюзионную накладку должно иметь ложковидную форму, иметь наибольшую глубину в центре и занимать одну треть ширины окклюзионной поверхности. Под круговую накладку формируют шевронную полость с наиболее глубокой точкой в области вершины, так чтобы она занимала одну треть лингвальной поверхности зуба. Область препарирования под сферичный коннектор является несколько модифицированным вариантом круговой накладки, расположенной мезиальнее или дистальнее естественного пояса зуба. Для коннектора в форме канала полость подготавливают, начиная от маргинального гребня и расширяясь к продольной оси опорного зуба. Их предназначение состоит в том, чтобы направлять действующие силы параллельно естественной вертикальной оси зуба, и они, как правило, используются на дистальных опорных молярах, которые имеют склонность к мезиальному наклону. Режущие накладки, кроме того, что являются крайне неэстетичными, также увеличивают длину опорного зуба, а посему утрудняют протрузионные движения в области опорного элемента. Поэтому, если эстетические требования пациента адекватны – использование подобных элементов является нежелательным.

Непрямые элементы ретенции

Правильно спроектированные непрямые элементы ретенции снижают эффект вращающих сил в области основных опор. Они помогают достичь оптимальной стабилизации ЧСП при горизонтальных движениях, шинируют зубы и выступают в качестве вспомогательной поддержки для основного коннектора (фото 13). Второстепенные элементы ретенции играют роль третьей точки отсчета для визуальной верификации необходимости перебазировки ЧСП, когда он не в полной мере отвечает структуре низлежащего беззубого гребня (фото 17).

Фото 17. Очень важно минимизировать объем металлического базиса, но не снизить уровни поддержки, стабилизации и ретенции. Кросс-дуговая стабилизация и правильное формирование позиции накладок могут обеспечить достаточные показатели стабильности и ретенции конструкции.

Резюме

Адекватная оценка состояния зубных рядов и общего стоматологического статуса, детальный анализ моделей в артикуляторе, верификация желаемых и нежелательных поднутрений, надлежащая подготовка зубов, отменное качество оттисков и изготовление точных моделей, а также тесное сотрудничество врача и техника – вот ключевые моменты успешного протезирования пациентов с помощью частичных съемных протезов (фото 18). Учитывая влияние цифровых технологий, в будущем мы не сможем избежать конструктивной возможности моделирования протезов с помощью программного обеспечения (фото 19 и 20). Цифровые технологии изменят точку зрения на производственный процесс в стоматологии, но биологические и биомеханические концепции останутся прежними, посему их понимание так важно на разных этапах реабилитации пациентов. Только зубные техники, которые смогут усвоить как производственно-цифровую сторону процесса, так и роль биомеханики, всегда будут находиться на вершине ортопедического совершенства.

Фото 18. Восковая репродукция базиса готова к отливу из металла. Хотя классический алгоритм изготовления протезов все еще остается широко применимым, но использование цифровых технологий помогает избежать ошибок на этапах производства.

Фото 19-20. Технология Selective Laser Melting и использование принципов цифрового анализа моделей значительно упрощают процесс изготовления протеза, а также помогают подойти к этапу проверки конструкции с большей точностью.

Автор: Robert Kreyer, CDT

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться