Бондинг частичного циркониевого винир-протеза в переднем участке челюсти

6 марта 2015, 8:29

На сегодняшний день цирконий в стоматологии стал широко распространенным материалом. Исследования в отношении свойств циркония показали, что данный материал по показателям износостойкости является менее агрессивным к эмали зубов-антагонистов, чем керамическая облицовка.

Бондинг частичного циркониевого винир-протеза в переднем участке челюсти

Его износостойкость аргументирует целесообразность использования циркониевых колпачков в процессе изготовления винирных циркониевых реставраций, и возможность проведения внутриротовой коррекции.

В отличие от стоматологической керамики, такой как литий-дисиликат или лейцит, диоксид циркония не содержит стекла и не может быть протравлен с помощью фосфорной кислоты, а также не может быть обработан с помощью силана. Таким образом, для обеспечения адгезии циркония со структурами зуба были разработаны новые материалы и методы.

Данный клинический случай продемонстрирует возможные техники, а также поможет понять основы теории в аспектах моделирования, бондинга и фиксации циркониевых виниров.

58-летняя пациентка обратилась за помощью с переломом металлокерамического несъемного частичного протеза (фото 1). Пациентка сообщила, что сломала протез при попытке открытия бутылки зубами. Ее медицинский анамнез включал аллергический ринит, биполярную депрессию, сердечно-сосудистые заболевания (инсульт), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, гепатит С, ВИЧ и гипертонию. Последнее стоматологическое лечение заключалось в удаление 8-го зуба более чем 5 лет назад.

Фото 1. Внутриротовой осмотр: перелом частичного несъемного протеза.

Пациентка попросила провести замену дефектной конcтрукции во фронтальном участке. Из-за финансовых ограничений, зубной имплантат вместо 8 зуба не рассматривался в качестве варианта лечения. Пациентка также не была заинтересована в съемном протезировании. Основываясь на анамнезе здоровья пациентки, противопоказаний к несъемному протезированию частичным металлокерамическим протезом не было.

Выбор циркониевой конструкции виниров был продиктован желанием получить эффект прозрачности режущего края, как у облицовочной керамики, и в то же время конструкция должна была обладать высокой прочностью и с идеальным эстетическим эффектом. Другие варианты лечения были представлены металлокерамическим протезом, изготовленным путем спекания керамики на металле, монолитным/винирным литий-дисиликатным протезом или циркониевой конструкцией. Протезы, изготовленные путем спекания керамики на металле, жесткие и прочные, что обусловлено способностью металла выдерживать деформации без перелома. Однако темный цвет металлического колпачка ставит под угрозу эстетику десневого края, а также подлежащий глубинный оттенок конструкции. Монолитная или винирная конструкция из литий-дисиликата также могла бы быть использована в данном случае. Однако литий-дисиликат имеет более низкую прочность на изгиб, а также не обладает такой же резистентностью к переломам, как цирконий. Монолитная циркониевая конструкция не использовалось, поскольку в таком случае невозможно добиться естественной имитации полупрозрачного режущего края.

В конечном результате пациентка выразила желание заменить 10 зуб цельнокерамической коронкой, поскольку отмечалась опаковость старой реставрации, и был виден металлический контур коронки с лицевой стороны. Внутриротовой осмотр диагностировал наличие глубокого прикуса, а также клыковый путь введения протеза. Перед удалением старых коронок был изготовлен индивидуальный направляющий стол для фронтальной зоны.

Препарирование и изготовление протеза

Препарирование под частичный несъемный протез проводилось с минимальным удалением оставшихся зубных тканей на толщину не более 1,2 мм, поскольку толщину циркониевого колпачка возможно уменьшить до 1,2 мм (монолитные циркониевые конструкции могут быть и до 0,6 мм). В ходе препарирования были сформированы краевой скос и уступ (фото 2).

Фото 2. Препарирование зубов под циркониевый винирный частичный несъемный протез.

Коронки с закругленным скосом имеют большую прочность на излом по сравнению с теми, что имеют острые скошенные края. Предыдущие исследования in-vitro доказали, что циркониевые реставрации, изготовленные без пришеечного уступа (заточенные под лезвие) обладают большей прочностью к излому, чем те, что изготовлены с краевым скосом. Однако анализ изломов коронок in-vivo показал, что сломы циркониевых колпачков, как правило, возникают на краю конструкции в межапроксимальной или лингвальной/палатинальной областях. По этой причине авторы статьи решили отпрепарировать зуб с уступом, чтобы обеспечить адекватный объем диоксида циркония на краю конструкции. Все углы препарирования были закруглены во избежание эффекта чрезмерного фрезерования внутренней части реставрации (т.е. в областях, где размер CAM-бора является шире, чем объем препарирования зуба).

Протез был изготовлен в полном соответствии с анатомией и функциями, при этом было оставлено место для керамического винира с лицевой стороны и в области режущего края, которые не являются зонами стрессового давления (фото 3 и 4).

Фото 3. Циркониево-керамический частичный несъемный протез на 7-9 зубы.

Фото 4. Циркониево-керамический частичный несъемный протез на 7-9 зубы: вид с лингвальной стороны. Керамика на стороне окклюзионой поверхности отсутствует.

Если бы реставрация изготавливалась только путем наслоения керамики, важно было бы использовать максимально анатомический колпачок. Анатомическая форма колпачка означает, что внешняя поверхность колпачка должна имитировать контуры окончательной реставрации. Такой дизайн позволяет обеспечить одинаковую толщину облицовочной керамики, которую надлежащим образом поддерживает циркониевый базис. Доказано, что анатомическая форма колпачков повышает прочность циркониевой коронки на излом на 30-40%. Техники должны уделять пристальное внимание дизайну анатомических колпачков в районах избыточного удаления тканей зуба, таких как бугры и маргинальные края жевательных зубов.

Винир изготавливался путем прессования полевошпатной керамики, сформированной в соответствии с коэффициентом теплового расширения циркония, чтобы предотвратить сколы облицовки. В данном случае, языковая часть коронки не была покрыта виниром, поскольку она находилась в контакте с зубами-антагонистами (фото 5).

Фото 5. Лабораторное изготовление пресс-керамического протеза на циркониевой основе (Oral Arts Laboratories, Huntsville, Alabama).

Некоторые исследования доказали, что полированный цирконий обладает меньшей агрессией по отношению к эмали зубов-антагонистов, чем полевошпатная керамика. Соединительные элементы протеза были разработаны так, чтобы обеспечить площадь контакта не менее 9 мм², и, по крайней мере, 3 мм высотой.

Решение проблемы: фиксация цементом или бондинг?

Коронка может быть зафиксирована на культе зуба с помощью цемента, что будет обеспечивать микромеханическую ретенцию, или же с помощью адгезивной техники, которая будет обеспечивает химическую связь. Решение о том, что выбрать: технику цементирования или бондинга, основывается на необходимости либо только ретенции, либо дополнительной связи. Бондинг обеспечивает сохранение тканей коронки, и может применяться в случае небольшого или более конического препарирования. Адгезивная техника обеспечивает повышение сцепления фарфора, лейцита или литий-дисиликата к структурам зуба, однако не является необходимой для укрепления сцепления с высокопрочной циркониевой керамикой. Техника бондинга, кроме того, более чувствительна, чем техника цементирования, так как больше зависит от условий влажности.

В данном случае, авторы выбрали именно технику бондинга для фиксации протеза из-за возможности легко достичь условий идеальной изоляции. Однако фиксация конструкции с помощью композитных цементов без использования адгезива или с помощью модифицированного стеклоиномерного цемента была бы также приемлемой.

Несколько типов композитных цементов могут быть использованы для фиксации циркониевых несъемных частичных протезов. В данной ситуации была использована модифицированная система тотального протравливания, состоящая из отдельного самопротравливающего адгезива и цемента. Тем не менее, упрощенные системы композитных цементов, например, самопротравливающие (праймер +цемент) или самоадгезивные (только цемент) цементы также подходят для такой цели.

Самопротравливающие или самоадгезивные цементы, которые обеспечивают одинаковую эффективность сцепления, но имеют меньше рабочих этапов при использовании, полезны для бондинга реставрации в областях с удовлетворительными (а не идеальными) условиями контроля влажности.

Подготовка циркония, примерка и коррекция

Когда протез был получен из зуботехнической лаборатории, внутренние части коронок были обработаны путем воздушной абразии оксидом алюминия с размером частицы 50 мкм в течение 30 секунд, чтобы увеличить уровень микромеханической ретенции (фото 6).

Фото 6. Воздушная абразия внутренней поверхности коронок частичками оксида алюминия.

В отличие от литий-дисиликата, процедура воздушной абразии циркония не ослабляет коронки. Внутренние поверхности коронок обоих опорных зубов затем были обработаны праймером (Z-Prime, BISCO, Inc.) (фото 7). Z-Prime является циркониевым праймером, который содержит 10-метакриоксдекил дигидрофосфат (MDP), бифункциональный мономер, который связывается как с цирконием, так и с метакрилатными группами в составе композитных цементов. Аналогичные цирконивые праймеры также могут быть использованы для соединения циркония и композитного цемента Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) и Clearfil Ceramic Primer (Kuraray).

Фото 7. Нанесение MDP-праймера на внутреннюю поверхность абатментов.

Воздушная абразия частицами алюминия, как и использование MDP-праймера помогают улучшить прочность соединения с цирконием, а при совместном использовании обеспечивают комбинированный эффект. После нанесения MDP-праймера, протез был примерен в ротовой полости.

Во время припасовки не возникало необходимости в какой-либо внутренней коррекции протеза. Если все же и возникает потребность в коррекции, желательно проводить ее на препарированных зубах, а не на внутренней поверхности коронок.

Поскольку керамика и внутренние поверхности коронок чувствительны к силам натяжения, избежание коррекции конструкции является первым шагом в профилактике потенциального зарождения трещины.

Использование примерочной пасты может помочь в определении мест, где необходимо провести дополнительное препарирование культи.

Вся внешняя коррекция протеза была выполнена тонким бором с красно-полосатой маркировкой. После окончательной коррекции оксид циркония был отполирован с помощью специальной циркониевой системы для полировки (Dialite ZR, Brasseler США). Несколько исследований доказали, что полировка циркония обеспечивает меньший уровень износа эмали зубов-антагонистов по сравнению с глазурированием. Если врач предпочитает глазурировать цирконий, то перед этим следует отполировать материал, чтобы обеспечить более гладкую поверхность после стирания глазури. Режущие края не корректируют с помощью диска, так как это провоцирует трещины в структуре протеза. Если требуется коррекция режущего края, ее необходимо проводить алмазным бором, а затем тщательно отполировать область коррекции.

После завершения примерки опорные коронки были очищены с помощью 37% ортофосфорной кислоты в течение 60 секунд (фото 8), а затем промыты для удаления каких-либо загрязнений из слюны или остатков примерочной пасты. Чистящая паста (например, Ivoclean, Ivoclar Vivadent) также может быть использована для очистки внутренней поверхности коронки. Это особенно полезно в том случае, когда внутренняя часть коронки загрязнена перед нанесением MDP-праймера, так как предполагается, что фосфорная кислота препятствуют связыванию MDP-мономера с цирконием.

Фото 8. Примерка: коронки очищены с помощью 37%-ортофосфорной кислоты.

Бондинг

Изоляция была достигнута путем размещения ватных валиков с вестибулярной стороны. Часть края коронки была прикрыта десной, поэтому использовали ретракционную нить, чтобы обеспечить полный доступ к краю культи. В данном случае, авторы выбрали универсальный адгезив (All-Bond Universal, BISCO, Inc.), который может быть использован как в техниках тотального или селективного травления, так и при методике самопротравливания. Последняя методика была использована в данной клинической ситуации. Некоторые самопротравливающие адгезивы необходимо смешивать с активатором двойного отверждения , а уж потом применять композитный цемент двойного отверждения. Универсальный бонд, используемый в нашем случае, такого активатора не требует. На отпрепарированные культи нанесли два слоя адгезива, который втирали в течение 15 секунд (фото 9). Затем область просушили на протяжении 15 секунд, чтобы не было видно какого-либо движения слоя адгезива. Перед светоотверждением бонда, зубы были изучены на предмет возможного чрезмерного скопления бонда в какой-либо области культи, что впоследствии могло бы осложнить процесс полной посадки коронки. Адгезив заполимелизировали в течение 10 секунд (фото 10).

Фото 9. Нанесение самопротравливающего адгезива на отпрепарированную культю.

Фото 10. Полимеризация адгезива.

(Примечание автора: полимеризацию адгезива следует проводить в соответствии с инструкциями изготовителя, так как некоторые системы адгезив / цемент, например Scotchbond Universal / RelyX Ultimate, [3M ESPE], содержат химические инициаторы в цементе, которые и запускают процесс полимеризации бонда).

Опорные коронки затем заполнили композитным цементом двойного отверждения (световой и химической полимеризации) (Duo-Link Universal, Bisco, Inc.) (фото 11). Светоотверждаемые цементы обеспечивают более высокую прочность сцепления и большую стабильность цвета по сравнению с цементами химического отверждения. Однако непрозрачность циркониевого колпачка предотвращает возможность проникновение луча света, и поэтому аргументирует использование цемента с химическим механизмом полимеризации.

Фото 11. Заполнение коронок композитным цементом двойного отверждения.

Протез был зафиксирован (фото 12), а избытки цемента легко удалены с краев с помощью микробраша (фото 13). Края конструкции были точечно дополимеризированы в течение 3 секунд с каждой стороны (мезио-вестибулярной, дистально-вестибулярной, мезио-лингвальной, и дистально-лингвальной) (фото 14). Затем пациента попросили закусить зубы в течение 60 секунд. Избытки цемента удалили с помощью скайлера, а затем удалили и ретракционную нить (фото 15). Рентгенографию проводили с целью подтверждения полной посадки протеза, а окклюзию проверили с помощью артикуляционной бумаги. Фото 16 демонстрирует непосредственное состояние реставрации в полости рта после фиксации.

Фото 12. Фиксация протеза.

Фото 13. Легкое удаление излишков цемента.

Фото 14. Точечная полимеризация цемента по краю протеза.

Фото 15. Удаление излишков цемента и ретракционной нити после полимеризации.

Фото 16. Фотография реставрации в постоперационный период.

При повторном посещении через 2 месяца отмечалось, что временное воспаление десен, связанное с проведением восстановительных процедур (использованием ретракционной нити и удалением цемента), полностью прошло. У пациента диагностировали налет на дистально-вестибулярной поверхности 7 зуба и эритему в области десен (фото 17). Пациентка была проинструктирована по поводу более тщательного соблюдения правил гигиены полости рта. Края десен в области шеек достигли нормального уровня, и края конструкции были равномерно покрыты мягкими тканями. Пациентка осталась довольной эстетическим результатом лечения.

Фото 17. Фотография через 2 месяца после фиксации.

Выводы

При соответственной конструкции протеза (с использованием циркония на окклюзионной поверхности, длинных соединителей и анатомических колпачков) частичные винирные циркониевые реставрации обладают приемлемыми эстетическими и механическими свойствами для протезирования во фронтальном сегменте. Циркониевые протезы могут быть зафиксированы на структурах зуба путем модификации поверхности диоксида циркония (с помощью воздушной абразии частичками диоксида алюминия и MDP-праймера) и с использованием композитных цементов.

Авторы:
Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD
Ramakiran Chavali, BDS, MS
John O. Burgess, DDS, MS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться