Кариес является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Несмотря на то, что начальная форма патологии может быть полностью остановлена, дефицит достаточного информирования населения и профилактической работы создают условия для диагностики кариеса уже на достаточно прогрессирующей стадии. Реставрация пораженных участков зубов остается наиболее часто используемым методом лечения кариозной патологии. По данным предыдущих исследований, на 2 класс реставраций припадает приблизительно 45% всех выполненных реставраций, но при этом данный тип реставраций остаётся одним из наиболее сложных в клинической практике. Ключевыми факторами успешного лечения подобных видов дефектов являются выбор техники препарирования и используемого пломбировочного материала. Кроме того, следует учитывать имеющиеся недостатки самих композитных материалов, которые при адекватном подходе к восстановлению целостности зуба в значительной мере можно попросту нивелировать.
Композитные материалы
Композитные материалы были разработаны в 1950-х годах как композиты на основе бисфенол-А-глицидилметакрилата (бис-ГМА), усиленные частицами наполнителя из измельченного стекла толщиной в 150 мкм. В течение последующих 70 лет основными достижениями в разработке стоматологических композитов стали уменьшение размера частиц наполнителя, благодаря чему они были адаптированы практически до субмикронного размера. Меньшие по размеру частицы наполнителя обеспечивают более высокую концентрацию филлера, что сказывается на улучшенных механических свойства и снижении полимеризацонного стресса. Кроме того, меньший размер частиц наполнителя позволяет увеличить эстетические параметры реставраций за счет того, что их размер меньше размера световой волны, следовательно, при адекватной полировке сложно идентифицировать наличие пломбы как таковой. Самым новым достижением композитной отрасли в стоматологии являются материалы для объемного внесения, которые, по сути, являются модифицированными композитами. На фото 1 можно увидеть особенности параметров прозрачности данных материалов, которые заметно отличаются в зависимости от производителя.
Фото 1. Сравнение прозрачности некоторых композитов для объемного внесения: Surefil SDR (A, Dentsply Sirona), Filtek (B, D, E, и G, 3M ESPE), Tetric EvoFlow и Evoceram (C and F, Ivoclar Vivadent).
Диагностика
Наличие полости в структуре эмали является неким критерием для выбора метода лечения кариеса: наличие таковой аргументирует необходимость проведения инвазивной манипуляции. Но поскольку поражения контактных поверхностей визуализировать достаточно сложно, идентификация кариозной полости проводиться с использованием рентгенологических методов диагностики (фото 2). Некоторые исследования описывают наличие корреляционной связи между клиническим формированием кариозной полости в структуре эмали и рентгенологической глубиной поражения зуба. В других исследованиях авторы описали метод сравнения конической глубины кариозной полости с рентгенологическими ее параметрами путем частичного препарирования окклюзионной поверхности зуба и обеспечения визуализации проблемного участка.
Фото 2. Кариозная полость на контактной поверхности.
Было установлено, что от 52% до 78% всех поражений, которые были верифицированы рентгенологически, демонстрируют клиническую глубину дефекта в границах внешней трети дентина. При сепарации контактных поверхностей зубов при помощи эластиков исследователям удалось установить, что 28-100% кариозных поражений, регистрированных на рентгенограммах, также характеризуются наличием полости в структурах твердых тканей зуба.
Однако кроме глубины полости, врач также должен оценить активность патологического процесса. Согласно Международной системе классификации и лечения кариеса (International Caries Classification and Management System - ICCMS), активное поражение следует лечить более агрессивно, чем неактивное. Визуальные изменения структуры эмали могут помочь определить степень активности кариеса: наличие белых полосок деминерализации, затемненных участков и открытой формы дефекта указывают на активную форму патологии. Но несмотря на все это, оценка кариозного поражения в большей мере остаётся процессом субъективным. Согласно исследованию, проведенному в 2009 году US Dental Practice-Based Research Network при участии 500 стоматологов, большинство из них призналось, что выбор метода лечения кариеса они проводят, полагаясь на собственное мнение в ходе оценки клинической ситуации. У пациентов с высоким риском развития кариеса 66% стоматологов прибегают к инвазивному методу лечения кариозных очагов эмали, зарегистрированных рентгенологически, в то время как 24% дожидаются фазы прогрессирования кариеса до внешней трети тканей дентина. У пациентов с низким риском развития кариеса 39% стоматологов предпочитают лечить кариес эмали инвазивно, а 54% продолжают дожидаться его прогрессирования до структуры дентина.
Кроме того, известен другой метод лечения интерапроксимальных поражений посредством инфильтрации. В ходе такого лечения применяют соляную кислоту, которая позволяет удалить внешний менее пористый слой эмали, после чего ненаполненным композитом инфильтрируют ее поверхность проникая в сформированные поры посредством капиллярного движения. В исследовании с участием 50 детей, 62% нелеченых кариозных поражений эмали на контактных поверхностях прогрессировали на протяжении года, в то время как среди леченных только 23% очагов демонстрировали признаки дальнейшего развития по данным рентгенограмм. В другом исследовании с участием уже 39 взрослых пациентов, только 32% инфильтрированных очагов прогрессировали на протяжении трех лет. При этом кариес, который не был лечен вовсе, прогрессировал в 70% клинических случаев. Результаты третьего исследования продемонстрировали аналогичную тенденцию: среди 29 взрослых участников на протяжении трех лет нелеченый кариес эмали прогрессировал у 42%, в то время как инфильтрация позволила снизить данный показатель до 4% в ходе мониторинга. Последний Кокрановский систематический обзор предоставил факты того, что композитная инфильтрация заметно снижает риск прогрессирования кариеса по сравнению с другими неинвазивными методами лечения, которые являются менее эффективными.
Фото 3. Дифференциация результатов исследования выбора метода лечения при разной глубине поражения эмали.
Удаление кариеса
Следующий шаг в успешном лечении кариеса контактных поверхностей состоит в том, чтобы удалить адекватный объем пораженных и смежных с поражением твердых тканей. Чем больше врач отпрепарирует полость, тем хуже будет будущий функциональный прогноз зуба и реставрации соответственно. Подсчитано, что 70% всех реставраций – это замена старых неуспешных пломб. Кроме того, необходимо помнить, что чем больше тканей мы удаляем во время препарирования – тем больше риск ятрогенного повреждения пульпы зуба. Для того, чтобы определиться с объемом тканей, который необходимо удалить во время подготовки полости, необходимо понимать разницу между инфицированным и пораженным дентином. Инфицированный слой дентина является крайне деминерализованным и таковым, который не подлежит реминерализации, поскольку состоит уже из денатурированных волокон коллагена, потерявших свои поперечные связи. Данный тип дентина также содержит бактерии. С другой стороны, пораженный или же аффективный дентин характеризуется минимальной концентрацией бактерий и сохранением коллагеновой структуры. Клинически, инфицированный и пораженный дентин отличаются также своей твёрдостью: первый – мягкий и легко удаляется экскаватором, второй же удаляется отдельными слоями, при этом необходимо прикладывать довольно сильное давление на экскаватор (фото 4-5).
Фото 4. Удаление мягкого инфицированного дентина.
Фото 5. Удаление твердого пораженного (аффективного) дентина.
Существует мнение, что пораженный дентин можно оставлять на дне, дабы снизить риск проникновения в пульповую камеру. Было установлено, что неполная очистка кариозных тканей позволяет на 77% снизить частоту случаев ятрогенного вскрытия пульповой камеры, однако с другой стороны – бондинг к пораженному дентину значительно ниже, чем к здоровой эмали. Таким образом, оставлять аффективный дентин можно лишь на дне, дабы предупредить развитие ятрогенного пульпита (фото 6). Такой подход также обеспечивает нарушение цепочки жизнедеятельности тех бактерий, которые находятся в пораженном дентине, что в последствии приводит к их гибели. Крайне важно оценить состояние пульпы зуба до процедуры селективного удаления кариеса, ведь если врач регистрирует признаки некроза пульпы или необратимого пульпита, то об частичному удалении пораженного дентина не может быть и речи – среди вариантов лечения остается только эндодонтическое вмешательство.
Фото 6. Вид полости после препарирования с наличием тонкого слоя аффективного дентина в области крыши пульповой камеры.
Использование прокладки
Философия селективного удаления кариеса состоит в том, чтобы оставлять зону аффективного дентина в тех участках, где врач потенциально может спровоцировать открытие рога пульпы. Такой подход практически исключает необходимость применения прокладок для прямого покрытия пульпы. С другой стороны, если же область пульпы все же была открыта, без прокладки врачу попросту не обойтись, ведь репаративный дентин не может сформироваться в области нанесенного бондингового агента (фото 7).
Фото 7. Нанесение кальций силикатной прокладки на область вскрытой пульпы.
Два недавно проведенных клинических исследования установили, что при прямом покрытие пульпы кальций гидроксидом, 50% зубов характеризуются успешным уровнем функционирования на протяжении еще 3 лет, в то время, как использование в качестве прокладки МТА позволяет увеличить данный показатель до 80% на протяжении того же периода времени (фото 7). Вопрос о том, нужно ли на самом деле использовать прокладку при селективном удалении кариеса остается открытым. Было установлено, что около 56% стоматологов используют прокладки каждый день или хотя бы раз в неделю, и лишь 13% врачей не используют их совсем. Данные последнего проведенного осмотра указывают на то, что дополнительное применение прокладки при селективном удалении кариеса не способствует улучшению результатов клинического лечения. Логично, что у врачей возникает вопрос: а как же избавиться от тех бактерий, которые остались в слое резидуального аффективного дентина? Некоторые врачи используют для этого 2% раствор хлоргексидина, кто-то же применят фторид диамина серебра. Но читателям следует подождать публикации, которая бы систематизировала данные об эффективности вышеупомянутых терапевтических подходов.
Типы бондинга
Каждая из известных на сегодня техник бондинга (тотального протравливания и самопротравливания) имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществом техники тотального травления является использования фосфорной кислоты, чей рН значительно низкий, что позволяет эффективно обработать область эмали. С другой стороны, врачу довольно сложно проконтролировать точное время протравливания дентина и уровень его влажности после смывания кислоты, поэтому в дальнейшем могут возникать определенные проблемы с адгезивной связью. Этот аспект был решен самопротравливающими бондами, техника применения которых менее процессуально чувствительна, чем протокол тотального протравливания. Проблема с самопротравливающими бондами состоит в том, что собственно их протравливающей способности может быть недостаточно, чтобы эффективно обработать поверхность эмали (фото 8-9). Конечно, все это можно решить, сначала обработав зуб ортофосфорной кислотой и после уже нанести на весь зуб самопротравливающий агент (фото 10). Последний также значительно снижает частоту развития случаев гиперчувствительности.
Фото 8. Вид эмали после протравливания фосфорной кислотой.
Фото 9. Вид эмали после обработки универсальным адгезивом.
Фото 10. Вид секционной матрицы и удерживающего кольца.
Тем не менее, проведенные недавно осмотры литературы не смогли идентифицировать разницы между распространённостью гиперчувствительности при использовании техник тотального травления и самопротравливания, однако в клинических сетевых исследованиях данная разница была заметно ощутима, что подчёркивает преимущества самопротравливающих адгезивов. При этом оба подхода обеспечивают формирование адекватной адгезивной связи, если используемые для них адгезивы предоставляются в форме двух бутылочек.
Два систематических обзора, выполненных Peumans и соавторами, подтвердили, что адгезивы, предоставляемые в форме двух бутылочек, являются более клинически эффективными, чем их аналоги в одной бутылочке. Исключением из этих правил могут быть универсальные бонды, которые, по сути, представляют собой слабокислотные системы, которые работают на одном уровне успешности с аналогами бондов, поставляющихся в двух бутылочках. Несмотря на это, исследование, проведенное в США в 2019 году, установило, что 72% стоматологов используют именно однокомпонентные системы бондов, ведь они позволяют оптимизировать протокол обработки до одного этапа, что, в свою очередь, заметно экономит время. При этом нанесение лишь одного агента снижает время необходимой изоляции, как утверждают отдельные специалисты. Этот аспект, конечно же, можно попросту решить применением коффердама, однако реальность такова, что лишь 37% стоматологов применяют его в ходе выполнения инвазивных вмешательств, и лишь 12% - при проведении реставраций зубов. Одна бутылочка бонда – это еще и меньший шанс перепутать что за чем по сравнению с другими протоколами, предусматривающими использование многокомпонентных систем.
Матрица
При выполнении композитных реставраций по 2 классу изоляция с помощью матричной системы может быть значимой клинической проблемой. Ведь матрица должна обеспечивать не только предельную точность прилегания композита к стенкам зуба, но и позволять сымитировать как можно более естественный контур и междуапроксимальный контакт. Для достижения вышеупомянутых целей был разработан целый ряд адаптированных матричных систем (фото 11).
Фото 11. Головка для полировки, полировочный диск, спиральный полировочный диск – разные виды полировочных систем.
Учитывая, что композит – это не амальгама, он сам по себе не может отодвинуть матрицу для формирования точечного контакта, следовательно, ее нужно максимально модифицировать для каждой отдельной клинической ситуации. Имеющиеся сегодня на рынке матричные системы позволяют клиницисту добиться контакта между зубами необходимой анатомической конфигурации. При использовании тонких матриц из нержавеющей стали (толщиной 0,001 дюйма) с ретейнерами Tofflemire и их более жестких аналогов (0,002- дюйма и 0,0015 дюйма) врач имеет весь диапазон возможностей для правильной моделировки контакта не только композитом, но и амальгамой. Если в ходе подготовке полости зуба врач не обеспечил его адекватную сепарацию от смежной единицы зубного ряда, то установка матриц может быть несколько проблематичной. В подобных случаях контакт можно «расшить», а в зазор установить под углом более толстый адаптированный тип матрицы, которая при правильной установке характеризуется еще и эффектом расклинивания. Именно этим адаптированные матрицы отличаются от обычных круговых полосок для изоляции.
Выполнение реставрации
Выполнение реставраций в дистальных участках рекомендовано проводить по протоколу наслоения с толщиной одного слоя не более 2 мм, дабы обеспечить его адекватную световую полимеризацию. Кроме того, толщина слоя в менее, чем 2 мм, позволяет снизить объемное усадочное напряжение. При этом нерешенной остается проблема возникновения пор в структуре композита при восстановлении полостей по 2 классу. В последнее время на рынке появились композиты для объемного внесения, которые успешно можно полимеризировать с толщиной слоя в 4 мм. Таким образом уменьшается риск возникновения пор, однако полностью ли решается при этом проблема полимеризационной усадки – пока не понятно. Более целесообразно применять композиты для объемного внесения порциями толщиной приблизительно в 2 мм или даже несколько больше, будучи при этом уверенным, как в отсутствии пор, так и в оптимальных уровнях усадки в процессе полимеризации.
Заключительные шаги
Полировка композита выполняется не только для того, дабы добиться оптимального внешнего вида реставрации. В отдельных исследования было установлено, что язык человека может ощущать шероховатость в районе 0,5 мкм. С другой стороны, даже шероховатость реставрации на уровне 0,2 мм будет способствовать аккумуляции зубного налета. Адекватно заполированные реставрации также являются более резистентными к дисколорациям. Перед полировкой реставрации контурируют финишными твёрдосплавными или же алмазными борами. Результаты недавнего исследования показали, что при использовании алмазного финишного бора с зернистостью 20 (Ra = 2,5 мкм) для обработки реставраций уровень шероховатости таковой повышается в 10 раз по сравнению с применением для этой цели твердосплавного бора с зернистостью 30 (Ra = 0,25 мкм). На следующем этапе после конструирования бором врач приступает к полировке разными типами насадок, которые содержат абразивные частицы оксида алюминия или алмазные аналоги (фото 12). Одна из наиболее известных систем для полировки состоит из головок Enhance (для первого этапа) и Enhance PoGo (для второго этапа) (Dentsply Sirona). В этой системе абразивные частицы внедрены в уретановый диметакрилатный комплекс, что позволяет насадкам агрессивно работать при высоком давлении, и более мягко – при низком. Аналогично могут быть использованы и другие насадки на резиновой основе (OptraPol, Ivoclar Vivadent; Jiffy, Ultradent); по опыту автора, такие типы полировочных систем сохраняют свою форму в течение более длительного периода времени по сравнению с их уретаново-диметакрилатными аналогами. Для передних реставраций часто используют гибкие полировальные диски (например, контурные и полировальные диски Sof-Lex, 3M ESPE; FlexiDisc, Cosmedent). Они содержат частицы оксида алюминия разных размеров в диапазоне от 5 до 100 мкм. В нескольких исследованиях сравнивали уровень полировки, достигнутый с помощью гибких полировальных дисков и полировочных насадок. Полученные результаты этих исследований, однако, оказались несогласованными между собой. Преимущество полировочных дисков состоит в том, что они более гибкие и ними можно достаточно глубоко зайти в область межзубных пространств. Также известны аналоги для полировки спиральной формы (например, Sof-Lex Diamond, 3M ESPE; DiaComp Feather Lite, Brasseler USA; или Footsie, Komet USA). Недавнее исследование показало, что спиральные полировочные системы позволяют добиться более гладкой поверхности реставрации, чем обычные полировочные насадки. Тем не менее, автор рекомендует сначала полировать реставрацию обычными полировочными насадками, и только в конце применять спиральные аналоги, поскольку последние являются несколько «слабыми» для первичной грубой полировки пломбы.
Заключение
Кариес зубов является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире, поражая около 97% всего населения на протяжении жизни. При восстановлении кариозных дефектов 2 класса врачу нужно добиться формирования тесных контактов, соответствующих контуров и анатомической формы. При этом каждая фаза реставрации должна быть выполнена с предельной точностью, дабы обеспечить в перспективе долгосрочную успешность функционирования восстановленного зуба.
Автор: Nathaniel Lawson, DMD, PhD
Производители:
Кариес является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Несмотря на то, что начальная форма патологии может быть полностью остановлена, дефицит достаточного информирования населения и профилактической работы создают условия для диагностики кариеса уже на достаточно прогрессирующей стадии. Реставрация пораженных участков зубов остается наиболее часто используемым методом лечения кариозной патологии. По данным предыдущих исследований, на 2 класс реставраций припадает приблизительно 45% всех выполненных реставраций, но при этом данный тип реставраций остаётся одним из наиболее сложных в клинической практике. Ключевыми факторами успешного лечения подобных видов дефектов являются выбор техники препарирования и используемого пломбировочного материала. Кроме того, следует учитывать имеющиеся недостатки самих композитных материалов, которые при адекватном подходе к восстановлению целостности зуба в значительной мере можно попросту нивелировать.
Композитные материалы
Композитные материалы были разработаны в 1950-х годах как композиты на основе бисфенол-А-глицидилметакрилата (бис-ГМА), усиленные частицами наполнителя из измельченного стекла толщиной в 150 мкм. В течение последующих 70 лет основными достижениями в разработке стоматологических композитов стали уменьшение размера частиц наполнителя, благодаря чему они были адаптированы практически до субмикронного размера. Меньшие по размеру частицы наполнителя обеспечивают более высокую концентрацию филлера, что сказывается на улучшенных механических свойства и снижении полимеризацонного стресса. Кроме того, меньший размер частиц наполнителя позволяет увеличить эстетические параметры реставраций за счет того, что их размер меньше размера световой волны, следовательно, при адекватной полировке сложно идентифицировать наличие пломбы как таковой. Самым новым достижением композитной отрасли в стоматологии являются материалы для объемного внесения, которые, по сути, являются модифицированными композитами. На фото 1 можно увидеть особенности параметров прозрачности данных материалов, которые заметно отличаются в зависимости от производителя.
Фото 1. Сравнение прозрачности некоторых композитов для объемного внесения: Surefil SDR (A, Dentsply Sirona), Filtek (B, D, E, и G, 3M ESPE), Tetric EvoFlow и Evoceram (C and F, Ivoclar Vivadent).
Диагностика
Наличие полости в структуре эмали является неким критерием для выбора метода лечения кариеса: наличие таковой аргументирует необходимость проведения инвазивной манипуляции. Но поскольку поражения контактных поверхностей визуализировать достаточно сложно, идентификация кариозной полости проводиться с использованием рентгенологических методов диагностики (фото 2). Некоторые исследования описывают наличие корреляционной связи между клиническим формированием кариозной полости в структуре эмали и рентгенологической глубиной поражения зуба. В других исследованиях авторы описали метод сравнения конической глубины кариозной полости с рентгенологическими ее параметрами путем частичного препарирования окклюзионной поверхности зуба и обеспечения визуализации проблемного участка.
Фото 2. Кариозная полость на контактной поверхности.
Было установлено, что от 52% до 78% всех поражений, которые были верифицированы рентгенологически, демонстрируют клиническую глубину дефекта в границах внешней трети дентина. При сепарации контактных поверхностей зубов при помощи эластиков исследователям удалось установить, что 28-100% кариозных поражений, регистрированных на рентгенограммах, также характеризуются наличием полости в структурах твердых тканей зуба.
Однако кроме глубины полости, врач также должен оценить активность патологического процесса. Согласно Международной системе классификации и лечения кариеса (International Caries Classification and Management System - ICCMS), активное поражение следует лечить более агрессивно, чем неактивное. Визуальные изменения структуры эмали могут помочь определить степень активности кариеса: наличие белых полосок деминерализации, затемненных участков и открытой формы дефекта указывают на активную форму патологии. Но несмотря на все это, оценка кариозного поражения в большей мере остаётся процессом субъективным. Согласно исследованию, проведенному в 2009 году US Dental Practice-Based Research Network при участии 500 стоматологов, большинство из них призналось, что выбор метода лечения кариеса они проводят, полагаясь на собственное мнение в ходе оценки клинической ситуации. У пациентов с высоким риском развития кариеса 66% стоматологов прибегают к инвазивному методу лечения кариозных очагов эмали, зарегистрированных рентгенологически, в то время как 24% дожидаются фазы прогрессирования кариеса до внешней трети тканей дентина. У пациентов с низким риском развития кариеса 39% стоматологов предпочитают лечить кариес эмали инвазивно, а 54% продолжают дожидаться его прогрессирования до структуры дентина.
Кроме того, известен другой метод лечения интерапроксимальных поражений посредством инфильтрации. В ходе такого лечения применяют соляную кислоту, которая позволяет удалить внешний менее пористый слой эмали, после чего ненаполненным композитом инфильтрируют ее поверхность проникая в сформированные поры посредством капиллярного движения. В исследовании с участием 50 детей, 62% нелеченых кариозных поражений эмали на контактных поверхностях прогрессировали на протяжении года, в то время как среди леченных только 23% очагов демонстрировали признаки дальнейшего развития по данным рентгенограмм. В другом исследовании с участием уже 39 взрослых пациентов, только 32% инфильтрированных очагов прогрессировали на протяжении трех лет. При этом кариес, который не был лечен вовсе, прогрессировал в 70% клинических случаев. Результаты третьего исследования продемонстрировали аналогичную тенденцию: среди 29 взрослых участников на протяжении трех лет нелеченый кариес эмали прогрессировал у 42%, в то время как инфильтрация позволила снизить данный показатель до 4% в ходе мониторинга. Последний Кокрановский систематический обзор предоставил факты того, что композитная инфильтрация заметно снижает риск прогрессирования кариеса по сравнению с другими неинвазивными методами лечения, которые являются менее эффективными.
Фото 3. Дифференциация результатов исследования выбора метода лечения при разной глубине поражения эмали.
Удаление кариеса
Следующий шаг в успешном лечении кариеса контактных поверхностей состоит в том, чтобы удалить адекватный объем пораженных и смежных с поражением твердых тканей. Чем больше врач отпрепарирует полость, тем хуже будет будущий функциональный прогноз зуба и реставрации соответственно. Подсчитано, что 70% всех реставраций – это замена старых неуспешных пломб. Кроме того, необходимо помнить, что чем больше тканей мы удаляем во время препарирования – тем больше риск ятрогенного повреждения пульпы зуба. Для того, чтобы определиться с объемом тканей, который необходимо удалить во время подготовки полости, необходимо понимать разницу между инфицированным и пораженным дентином. Инфицированный слой дентина является крайне деминерализованным и таковым, который не подлежит реминерализации, поскольку состоит уже из денатурированных волокон коллагена, потерявших свои поперечные связи. Данный тип дентина также содержит бактерии. С другой стороны, пораженный или же аффективный дентин характеризуется минимальной концентрацией бактерий и сохранением коллагеновой структуры. Клинически, инфицированный и пораженный дентин отличаются также своей твёрдостью: первый – мягкий и легко удаляется экскаватором, второй же удаляется отдельными слоями, при этом необходимо прикладывать довольно сильное давление на экскаватор (фото 4-5).
Фото 4. Удаление мягкого инфицированного дентина.
Фото 5. Удаление твердого пораженного (аффективного) дентина.
Существует мнение, что пораженный дентин можно оставлять на дне, дабы снизить риск проникновения в пульповую камеру. Было установлено, что неполная очистка кариозных тканей позволяет на 77% снизить частоту случаев ятрогенного вскрытия пульповой камеры, однако с другой стороны – бондинг к пораженному дентину значительно ниже, чем к здоровой эмали. Таким образом, оставлять аффективный дентин можно лишь на дне, дабы предупредить развитие ятрогенного пульпита (фото 6). Такой подход также обеспечивает нарушение цепочки жизнедеятельности тех бактерий, которые находятся в пораженном дентине, что в последствии приводит к их гибели. Крайне важно оценить состояние пульпы зуба до процедуры селективного удаления кариеса, ведь если врач регистрирует признаки некроза пульпы или необратимого пульпита, то об частичному удалении пораженного дентина не может быть и речи – среди вариантов лечения остается только эндодонтическое вмешательство.
Фото 6. Вид полости после препарирования с наличием тонкого слоя аффективного дентина в области крыши пульповой камеры.
Использование прокладки
Философия селективного удаления кариеса состоит в том, чтобы оставлять зону аффективного дентина в тех участках, где врач потенциально может спровоцировать открытие рога пульпы. Такой подход практически исключает необходимость применения прокладок для прямого покрытия пульпы. С другой стороны, если же область пульпы все же была открыта, без прокладки врачу попросту не обойтись, ведь репаративный дентин не может сформироваться в области нанесенного бондингового агента (фото 7).
Фото 7. Нанесение кальций силикатной прокладки на область вскрытой пульпы.
Два недавно проведенных клинических исследования установили, что при прямом покрытие пульпы кальций гидроксидом, 50% зубов характеризуются успешным уровнем функционирования на протяжении еще 3 лет, в то время, как использование в качестве прокладки МТА позволяет увеличить данный показатель до 80% на протяжении того же периода времени (фото 7). Вопрос о том, нужно ли на самом деле использовать прокладку при селективном удалении кариеса остается открытым. Было установлено, что около 56% стоматологов используют прокладки каждый день или хотя бы раз в неделю, и лишь 13% врачей не используют их совсем. Данные последнего проведенного осмотра указывают на то, что дополнительное применение прокладки при селективном удалении кариеса не способствует улучшению результатов клинического лечения. Логично, что у врачей возникает вопрос: а как же избавиться от тех бактерий, которые остались в слое резидуального аффективного дентина? Некоторые врачи используют для этого 2% раствор хлоргексидина, кто-то же применят фторид диамина серебра. Но читателям следует подождать публикации, которая бы систематизировала данные об эффективности вышеупомянутых терапевтических подходов.
Типы бондинга
Каждая из известных на сегодня техник бондинга (тотального протравливания и самопротравливания) имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществом техники тотального травления является использования фосфорной кислоты, чей рН значительно низкий, что позволяет эффективно обработать область эмали. С другой стороны, врачу довольно сложно проконтролировать точное время протравливания дентина и уровень его влажности после смывания кислоты, поэтому в дальнейшем могут возникать определенные проблемы с адгезивной связью. Этот аспект был решен самопротравливающими бондами, техника применения которых менее процессуально чувствительна, чем протокол тотального протравливания. Проблема с самопротравливающими бондами состоит в том, что собственно их протравливающей способности может быть недостаточно, чтобы эффективно обработать поверхность эмали (фото 8-9). Конечно, все это можно решить, сначала обработав зуб ортофосфорной кислотой и после уже нанести на весь зуб самопротравливающий агент (фото 10). Последний также значительно снижает частоту развития случаев гиперчувствительности.
Фото 8. Вид эмали после протравливания фосфорной кислотой.
Фото 9. Вид эмали после обработки универсальным адгезивом.
Фото 10. Вид секционной матрицы и удерживающего кольца.
Тем не менее, проведенные недавно осмотры литературы не смогли идентифицировать разницы между распространённостью гиперчувствительности при использовании техник тотального травления и самопротравливания, однако в клинических сетевых исследованиях данная разница была заметно ощутима, что подчёркивает преимущества самопротравливающих адгезивов. При этом оба подхода обеспечивают формирование адекватной адгезивной связи, если используемые для них адгезивы предоставляются в форме двух бутылочек.
Два систематических обзора, выполненных Peumans и соавторами, подтвердили, что адгезивы, предоставляемые в форме двух бутылочек, являются более клинически эффективными, чем их аналоги в одной бутылочке. Исключением из этих правил могут быть универсальные бонды, которые, по сути, представляют собой слабокислотные системы, которые работают на одном уровне успешности с аналогами бондов, поставляющихся в двух бутылочках. Несмотря на это, исследование, проведенное в США в 2019 году, установило, что 72% стоматологов используют именно однокомпонентные системы бондов, ведь они позволяют оптимизировать протокол обработки до одного этапа, что, в свою очередь, заметно экономит время. При этом нанесение лишь одного агента снижает время необходимой изоляции, как утверждают отдельные специалисты. Этот аспект, конечно же, можно попросту решить применением коффердама, однако реальность такова, что лишь 37% стоматологов применяют его в ходе выполнения инвазивных вмешательств, и лишь 12% - при проведении реставраций зубов. Одна бутылочка бонда – это еще и меньший шанс перепутать что за чем по сравнению с другими протоколами, предусматривающими использование многокомпонентных систем.
Матрица
При выполнении композитных реставраций по 2 классу изоляция с помощью матричной системы может быть значимой клинической проблемой. Ведь матрица должна обеспечивать не только предельную точность прилегания композита к стенкам зуба, но и позволять сымитировать как можно более естественный контур и междуапроксимальный контакт. Для достижения вышеупомянутых целей был разработан целый ряд адаптированных матричных систем (фото 11).
Фото 11. Головка для полировки, полировочный диск, спиральный полировочный диск – разные виды полировочных систем.
Учитывая, что композит – это не амальгама, он сам по себе не может отодвинуть матрицу для формирования точечного контакта, следовательно, ее нужно максимально модифицировать для каждой отдельной клинической ситуации. Имеющиеся сегодня на рынке матричные системы позволяют клиницисту добиться контакта между зубами необходимой анатомической конфигурации. При использовании тонких матриц из нержавеющей стали (толщиной 0,001 дюйма) с ретейнерами Tofflemire и их более жестких аналогов (0,002- дюйма и 0,0015 дюйма) врач имеет весь диапазон возможностей для правильной моделировки контакта не только композитом, но и амальгамой. Если в ходе подготовке полости зуба врач не обеспечил его адекватную сепарацию от смежной единицы зубного ряда, то установка матриц может быть несколько проблематичной. В подобных случаях контакт можно «расшить», а в зазор установить под углом более толстый адаптированный тип матрицы, которая при правильной установке характеризуется еще и эффектом расклинивания. Именно этим адаптированные матрицы отличаются от обычных круговых полосок для изоляции.
Выполнение реставрации
Выполнение реставраций в дистальных участках рекомендовано проводить по протоколу наслоения с толщиной одного слоя не более 2 мм, дабы обеспечить его адекватную световую полимеризацию. Кроме того, толщина слоя в менее, чем 2 мм, позволяет снизить объемное усадочное напряжение. При этом нерешенной остается проблема возникновения пор в структуре композита при восстановлении полостей по 2 классу. В последнее время на рынке появились композиты для объемного внесения, которые успешно можно полимеризировать с толщиной слоя в 4 мм. Таким образом уменьшается риск возникновения пор, однако полностью ли решается при этом проблема полимеризационной усадки – пока не понятно. Более целесообразно применять композиты для объемного внесения порциями толщиной приблизительно в 2 мм или даже несколько больше, будучи при этом уверенным, как в отсутствии пор, так и в оптимальных уровнях усадки в процессе полимеризации.
Заключительные шаги
Полировка композита выполняется не только для того, дабы добиться оптимального внешнего вида реставрации. В отдельных исследования было установлено, что язык человека может ощущать шероховатость в районе 0,5 мкм. С другой стороны, даже шероховатость реставрации на уровне 0,2 мм будет способствовать аккумуляции зубного налета. Адекватно заполированные реставрации также являются более резистентными к дисколорациям. Перед полировкой реставрации контурируют финишными твёрдосплавными или же алмазными борами. Результаты недавнего исследования показали, что при использовании алмазного финишного бора с зернистостью 20 (Ra = 2,5 мкм) для обработки реставраций уровень шероховатости таковой повышается в 10 раз по сравнению с применением для этой цели твердосплавного бора с зернистостью 30 (Ra = 0,25 мкм). На следующем этапе после конструирования бором врач приступает к полировке разными типами насадок, которые содержат абразивные частицы оксида алюминия или алмазные аналоги (фото 12). Одна из наиболее известных систем для полировки состоит из головок Enhance (для первого этапа) и Enhance PoGo (для второго этапа) (Dentsply Sirona). В этой системе абразивные частицы внедрены в уретановый диметакрилатный комплекс, что позволяет насадкам агрессивно работать при высоком давлении, и более мягко – при низком. Аналогично могут быть использованы и другие насадки на резиновой основе (OptraPol, Ivoclar Vivadent; Jiffy, Ultradent); по опыту автора, такие типы полировочных систем сохраняют свою форму в течение более длительного периода времени по сравнению с их уретаново-диметакрилатными аналогами. Для передних реставраций часто используют гибкие полировальные диски (например, контурные и полировальные диски Sof-Lex, 3M ESPE; FlexiDisc, Cosmedent). Они содержат частицы оксида алюминия разных размеров в диапазоне от 5 до 100 мкм. В нескольких исследованиях сравнивали уровень полировки, достигнутый с помощью гибких полировальных дисков и полировочных насадок. Полученные результаты этих исследований, однако, оказались несогласованными между собой. Преимущество полировочных дисков состоит в том, что они более гибкие и ними можно достаточно глубоко зайти в область межзубных пространств. Также известны аналоги для полировки спиральной формы (например, Sof-Lex Diamond, 3M ESPE; DiaComp Feather Lite, Brasseler USA; или Footsie, Komet USA). Недавнее исследование показало, что спиральные полировочные системы позволяют добиться более гладкой поверхности реставрации, чем обычные полировочные насадки. Тем не менее, автор рекомендует сначала полировать реставрацию обычными полировочными насадками, и только в конце применять спиральные аналоги, поскольку последние являются несколько «слабыми» для первичной грубой полировки пломбы.
Заключение
Кариес зубов является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире, поражая около 97% всего населения на протяжении жизни. При восстановлении кариозных дефектов 2 класса врачу нужно добиться формирования тесных контактов, соответствующих контуров и анатомической формы. При этом каждая фаза реставрации должна быть выполнена с предельной точностью, дабы обеспечить в перспективе долгосрочную успешность функционирования восстановленного зуба.
Автор: Nathaniel Lawson, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев