Минимально-инвазивный подход с учетом биомеханики зубов

16 июля 2015, 11:16

Традиционно цель стоматологии состоит в восстановлении. Мы ждем, пока болезнь проявит себя, затем мы ликвидируем ее и последствия. Но что бы было, если бы мы могли предсказать заболевание и предотвратить его еще до первых симптомов? Как бы это повлияло на долгосрочный прогноз стоматологического и соматического здоровья наших пациентов? Ведь многие из наших пациентов придерживаются правила: «Если ничего не нарушено – лечить тоже нечего». Но пациенты на самом деле часто не знают о реальной ситуации их стоматологического здоровья, поскольку проверить лично состояние всех зубов в полости рта крайне сложно, следовательно, и шанса принять решение по поводу необходимости лечения у них тоже, в общем-то, нет. Таким образом, зубы могут находится в состоянии риска до тех пор, пока не возникнет реальная проблема состояния здоровья, как например боль, инфицирование или переломом зуба. Согласно данным Geurtsen, Schwarze, & Gunay (2003), перелом корня зуба является третьей наиболее частой причиной его потери. Потеря зубов ухудшает качество жизни пациента, и в идеале требует замены, а соответственно дальнейших расходов на восстановительные процедуры. Если не заменить проблемный зуб, то в дальнейшем можно получить осложнения, лечение которых приведет к повышению расходов, или же отсутствие такого лечения закончиться потерей еще нескольких зубов. Существующий подход стоматологического лечения (подход ответной реакции) обеспечивает в лучшем случае меньшее повреждение зуба, а в худшем – его потерю. Этого, однако, можно избежать с использованием парадигмы превентивной модели, которая является более активной и профилактической. Если мы можем определить условия, при которых у пациента существует повышенный риск возникновения заболевания, то, купируя такие условия, мы предотвращаем патологию в будущем. Такой подход однозначно имеет улучшенный прогноз. Впоследствии, расходы в области здравоохранения будут сокращены, а качество жизни пациентов значительно улучшится.

Минимально-инвазивный подход с учетом биомеханики зубов

Биомеханические принципы

В 1979 году Tidmarsh высказал мнение, что зубы похожи на предварительно напряженные слоистые пластинки. Они могут поддаваться изгибу, однако потом возвращают свою первоначальную форму. Тем не менее, при длительных нагрузках, зубы могут деформироваться без возвращения в прежнее состояние. Grimaldi (1979) утверждал о существовании взаимосвязи между структурой зуба и ее резистентностью к деформации. Препарирование или эндодонтическое лечение выводят зубы из состояния предварительного напряжения. Деформация становиться более характерной для зубов, они стают более чувствительны к риску возникновения переломов – слишком большая сила изгиба может их просто сломать. Larson, Douglas and Geistfield (1981) доказали, что пломбы, занимающие одну треть междубугоркового расстояния, уменьшают резистентность зуба чуть меньше чем наполовину. Нагрузка, требуемая для разрушения зуба, является одинаковой как для зубов с реставрациями только на окклюзионной поверхности, так и с реставрациями, захватывающими мезиальную или дистальную поверхности. Geurtsen, Schwarze and Gunay (2003) установили, что риск перелома в области бугров значительно возрастает, если ширина реставрации составляет половину междубугоркового расстояния. Они заявили, что размер амальгамных или композитных реставраций не должен превышать одной четвертой или одной третьей междубугоркового расстояния, поскольку чем больше структуры зуба было удалено при препарировании, тем менее он становится резистентным к возрастающим нагрузкам.

Зубы с переломами бугров все еще можно восстановить; однако, их будущий прогноз становится все менее благоприятным, поскольку, чем меньше осталось естественных тканей, тем меньше ретенция коронки, и тем меньше возможностей противостоять действию внешних функциональных и нефункциональных нагрузок. Такие зубы могут еще служить годами, однако в любой момент они могут сломаться на уровне десен, или даже ниже с образованием трещин в структуре твердых тканей. Эндодонтически пролеченные зубы характеризуются повышенным риском поддесневых переломов, поэтому важно предупредить само образование таковых. Но как предотвратить чрезмерную деформацию таких зубов и образования трещин в их структуре? Некоторые исследователи задавались вопросом, может ли инлей-реставрация укрепить зуб и предотвратить перелом бугров. Но дальнейшие исследования этого вопроса, которые проводились путем формирования статической нагрузки на премоляры верхней челюсти с большими MOD адгезивными керамическими или композитными реставрациями, помогли установить, что подобные реставрации никак не предохраняют и не укрепляют зуб в случаях переломов и деформаций. Хотя керамические реставрации по типу онлей являются довольно эффективными для восстановления задней группы зубов.

Bakeman and Kois (2009) утверждают, что керамические реставрации, которые можно зафиксировать адгезивно, предоставляют возможность для минимального препарирования зубов с аксиальной стороны, покрывая при этом область бугров. Как следствие, зуб остается минимально измененным с практически первоначальной структурой, таким образом, происходит минимизация риска возможных деформаций и разрушений.

Важно сохранить как можно больше эмали, так как эффективность адгезии реставраций прямо пропорционально зависит от объема сохраненной эмали, а риск неудач таких реставраций возрастает с количеством дентина, участвующим в бондинге между керамикой и зубом. Кроме того, размер сохраненного эмалевого кольца после редукции окклюзионной поверхности определяет силу адгезии или когезии двух разнородных структур, и это следует учитывать на этапе препарирования.

Чрезмерное препарирование окклюзионной поверхности или препарирование уже разрушенных зубов, при котором толщина резидуальной эмали колеблется от 1 до 1,5 мм значительно повышает количество неудачных результатов лечения, а ширина эмалевого кольца менее 1 мм является прямым противопоказанием к выполнению адгезивной реставрации. В таком случае показаны реставрации с когезивным механизмом ретенции. Реставрации с основой на эмали также обеспечивают минимальный уровень микроподтекания, который является не менее важным в долгосрочной перспективе.

Резюме

Aminian and Brunton (2003) заявили, что удаление здоровых тканей зуба является биологическим компромиссом в ходе лечения, а их сохранение, следовательно, представляет собой некую стратегию, минимизирующую биологической риск. Адгезивные реставрации обеспечивают возможность использования минимально инвазивных подходов при восстановлении зубов и воссоздании их естественного внешнего вида и соответственной функции. Более щадящее препарирование также влечет за собой и меньше рисков повреждения пульпы. Реставрации с когезивным механизмом ретенции наоборот требуют более агрессивного препарирования, при котором повышается риск повреждения пульпы, уменьшается прочность зубов, что впоследствии может привести к их разрушению. Препарирование зуба также важно с точки зрения ретенции и воссоздания формы культи, приемлемой для фиксации коронки. Адгезивные реставрации можно изготовить и в лаборатории, но технологии CAD / CAM обеспечивают отличное качество реставраций в один визит пациента. Это решает проблемы, связанные с провизорными коронками, которые не отличались нужной ретенцией и резистентностью. Кроме того, было доказано, что пациенты предпочитают цифровой метод получения оттиска, нежели его традиционный аналог. Yuzbasioglu с коллегами (2014) обосновали, что цифровой метод получения оттиска является также более быстрым, что в дальнейшем было подтверждено Patzelt, Lamprinos, Stampft и Att, которые доказали большую эффективность рабочего процесса при использовании цифрового подхода.

Клинический случай

Пациент обратился к врачу с необходимостью восстановления 3-го и 4-го зубов (фото 1а). Из-за размера уже существующих реставраций, эти зубы были оценены как такие, что имеют поврежденную структуру(фото 1b, с). Прогноз для данных зубов без проведения нужного лечения был бы не очень благоприятным, но и не слишком плохим. Реставрации планировалось закончить в один визит с использованием технологии PlanScan CAD/CAM. Местную анестезию проводили 1,7 сс 2% лидокаином 1:100000 с буферным бикарбонатом натрия 8,4 % и USP нейтрализующим раствором. Направляющие борозды были сделаны 330 бором, который имеет 2 мм режущей поверхности (фото 2а-3b). Это гарантирует 2 мм редукции окклюзионной поверхности для размещения 2 мм реставрационного материала. Полное препарирование завершили с помощью бора KS7 на глубину маркировочных борозд (фото 4-8b, 9 b). Проверка глубины препарирования была проведена с помощью 2 мм преп-чека Common Sense Dental Products.

Фото 1a: Фото до вмешательства: диагностика зубов с нарушенной структурой.

Фото 1b: Измерения расстояния между буграми.

Фото 1с: Измерение межбугоркового расстояния реставрации.

Фото 2а-2с: Формирование меток глубины на 3 зубе.

 

 

Фото 3а: Окончательные метки глубины.

Фото 3b: Окончательные метки глубины (окклюзионный вид).

Фото 4 и 5: Грубое препарирование окклюзионной поверхности 3 зуба с помощью KS7.

 

Фото 6 и 7: Грубое препарирование окклюзионной поверхности 4 зуба с помощью KS7.

 

Фото 8а: Финальное препарирование окклюзионной поверхности (вид спереди).

Фото 8b: Финальное препарирование окклюзионной поверхности (окклюзионный вид).

После препарирования измеряли ширину резидуального эмалевого кольца (рис. 9а, b), которая составляла 1,5 мм. Такой показатель помог определить адгезивный характер будущей реставрации. Если бы ширина эмали была меньше 1 мм, пришлось бы препарировать зубы с осевых стенок для создания необходимой формы под коронку с когезивным типом ретенции.

Фото 9а: Измерение эмалевого кольца после препарирование окклюзионной поверхности 4 зуба.

Фото 9b: Измерение эмалевого кольца после препарирование окклюзионной поверхности 3 зуба.

Фото 9c: Окклюзионная поверхность (вид сбоку).

Остатки установленных ранее композитной и амальгамной пломбы на 3-ем и 4-ом зубах были удалены. Окклюзионные поверхности препарирования были соединены с апроксимальными поверхностями с помощью KS2 бора, чтобы воссоздать гладкие переходы (фото 10- 15с). Никакой специальной формы для дополнительной ретенции и резистентности реставрации в ходе препарирования создано не было. Кровотечение контролировали с помощью ViscoStat Clear – геля для гемостаза десны, представляющего собой 25% хлорид алюминия (рис. 16 и 17). Ретракцию десен проводили с использованием двух нитей. Первую нить размером 00 компании Ultradent разместили с мезиальной и дистальной сторон области препарирования (фото 18 и 19). Гемостатический гель дополнительно использовали перед установкой второй нити второго размера того же производителя (рис. 20 и 21а). По меньшей мере, четыре минуты времени требуется для достижения необходимой ретракции десен после уложения двух нитей (фото 21b).

Фото 10-12: Препарирование контактов и удаление остатков установленных ранее реставраций.

 

 

Фото 13: Препарирование окклюзионных и апроксимальных поверхностей 4 зуба.

Фото 14a-14b: Препарирование окклюзионных и апроксимальных поверхностей 3 зуба.

 

Фото 15a-15b: Вид зубов после препарирования с окклюзионной стороны.

 

Фото 15с: Вид зубов после препарирования (вид сбоку)

Фото 16-17: Менеджмент мягких тканей с помощью Viscostat.

 

Фото 18-21a: Ретракция десен.

 

 

 

Фото 21b: Ретракция десен (окклюзионный вид).

В то время, когда мы ожидали ретракции десен, параллельно было проведено сканирование зубов-антагонистов с помощью PlanScan (фото 22а-24с). После этого просканировали щечные поверхности в состояние окклюзии. Для воссоздания окклюзионной модели использовали все полученные результаты сканирования (фото 25а-26с). Перед сканированием отпрепарированных зубов область десневой борозды промыли, чтобы снизить риск нарушения состояния тканей при удалении нитей. Сначала удалили вторую нить, а нить 00 оставили на месте во время сканирования отпрепарированных зубов. Зубы предварительно высушили, чтобы обеспечить максимальную точность скана. Модель отпрепарированных зубов была изучена в режиме определения плотности, чтобы установить, насколько достоверные данные были получены в ходе сканирования (фото 26c).

Фото 22a: Сканирование отпрепарированных зубов.

Фото 22b: Сриншот PlanScan при сканировании.

Фото 23: Сканирование отпрепарированных зубов.

Фото 24а: Сканирование зубов-антагонистов.

Фото 24b: Скриншот PlanScan при сканировании.

Фото 24c: Модель зубов-антагонистов.

Фото 25a: Сканирование щечного прикуса.

Фото 25b: Скриншот сканирования щечного прикуса.

Фото 26a: Скриншот щечного прикуса.

Фото 26b: Скриншот моделей в состоянии окклюзии.

Фото 26c: Скриншот областей препарирования в окне определения плотности тканей.

Все участки, при сканировании которых не удавалось получить адекватное изображение, были отсканированы повторно для получения макисмально точного блока цифровой информации. После проводили ориентацию модели (фото 26d), которая помогает определить оптимальный вариант конструкции, но не возможный путь ее введения. Края реставрации анализировали в режиме ICE, который обеспечивает визуализацию отсканированных изображений для четкого определения краев, зубов и тканей (фото 26е).

Фото 26d: Имитация реставрации 4-го зуба.

Фото 26е: Имитация реставрации 3-го и 4-го зубов

Первоначальные предложения относительно вариантов лечения были сформированы с использованием библиотеки A и автогенеза – то есть морфогенеза зуба из библиотеки и его соотношения с соседними зубами (фото 26 e,f).

Фото 26f: Реставрации 3-го и 4-го зубов: проверка толщины материалов с окклюзионной стороны.

Фото 26g: Проверкатолщины материалов реставрации 4-го зуба с лицевой стороны.

Фото 26h: Регулирование анатомии реставрации зуба с помощью инструмента «Коффердам».

Толщину предполагаемой реставрации также проверили (рис. 26 j, k). Инструменты программы были использованы, чтобы сделать небольшие изменения в анатомии реставрации (рис. 26 i-n), а функцией сглаживания проводили корректирование поверхностей (рис. 26 o,p). После этого проверили позицию и силу окклюзионных контактов, которые при необходимости корректировали (рис. 26 q). Прочность и топографию контактных пунктов проверили сразу же после окклюзионных (фото 26r), после чего перед фрезерованием еще раз перепроверили окончательно сформированные модели реставраций (фото 26 s, t, w). Для определения пространства между оперпарированными зубами и реставрациями была использована функция послойного вида (фото 26 u, v). Это делается для проверки возможных областей, которые могут препятствовать окончательной посадке реставрации, а также участков, которые могут быть слишком отфрезерованные, поскольку в последнем случае некоторые области реставраций могут слишком истончиться. При таком анализе также можно обнаружить области, которые недостаточно отпрепарированы и спроектировать позицию будущих литников. (фото 26 х).

Реставрации перепроверили в полости рта перед окончательной фиксацией (фото 26 y, z). Окклюзия может быть проверена с помощью интраоральных e.max CAD перед спеканием и глазурированием поверхности. Проверку окклюзии с помощью Empress CAD блоков перед этапом бондинга проводить не рекомендуется.

Фото 26i-j: Регулирование высоты дистального щечного бугра 3-го зуба с помощью инструмента «Коффердам».

 

Фото 26k: Регулирование дистального края реставрации 4-го зуба помощью инструмента «Коффердам».

Фото 26l: Заглаживание лицевой поверхности 3-го зуба с использованием соответственной функции программы.

Фото 26m: Заглаживание лицевой поверхности 3-го зуба с использованием соответственной функции программы.

Фото 26n: Проверка окклюзионных контактов, позиции и силы реставрации 3-го зуба.

Фото 26o: Проверка силы межзубных контактов 4-го зуба.

Фото 26p: Окончательные реставрации (окклюзионный вид в PlanScan).

Фото 26q: Окончательные реставрации (вид сбоку в PlanScan).

Фото 26r: Окончательная реставрации 3-го зуба: вид срезов.

Фото 26s: Окончательная реставрации 4-го зуба: вид срезов.

Фото 26t: Окончательные реставрации (вид с лингвальной стороны).

Фото 26u: Предварительный вид литьевой конструкции.

Фото 26v-w: Пробные реставрации (окклюзионный вид).

 

Фото 26x: Пробные реставрации (вид сбоку).

Фото 26y: Пробная реставрация (окклюзионный вид).

Фото 26z: Пробная реставрация (вид сбоку).

Реставрацию 3 зуба затем провели через процесс спекания и глазурирования в печи Programmat CS2 (Ivoclar Vivadent). После того, как реставрация остыла до комнатной температуры, ее очистили с помощью пароочистителя. В течение 60 секунд e.max реставрацию протравливали 5% плавиковой кислотой. Empress реставрацию протравливали на протяжении 20 секунд.

Затем травильный агент смывали пароочистителем и наносили Ivoclean (Ivoclar Vivadent) в течение 20 секунд на обе реставрации, чтобы очистить их внутренние поверхности. На внутреннюю поверхность наносили праймер Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) на 60 секунд. Праймер слегка просушивали воздухом в течение минуты, следя за тем, чтобы он не проник на внешние поверхности реставрации.

Зубы изолировали с помощью Isolite (рис. 27). С помощью микробраша на всю поверхность бондинга наносили Multilink Primer A/B в течение 30 секунд. Излишки материала раздували струей воздуха до тех пор, пока праймер не сформировал гладкую глянцевую поверхность (рис. 28 и 29). Для установки конструкций использовали OptraStick Application Aid (Ivoclar Vivadent). Первичную полимеризацию для схватывания конструкции проводили с помощью полимеризационной лампы Bluephase (Ivoclar Vivadent) в течение трех секунд с каждой интерапроксимальной стороны. Затем легко удаляли излишки цемента с помощью 36/37 скейлера от Brasseler. Глицериновый гель Liquid Strip (Ivoclar Vivadent) наносили на края реставрации для профилактики образования слоя, ингибированного кислородом, в ходе завершительной полимеризации (фото 30-31). После завершения финишной полимеризации (рис. 32) удалили нить 00, которая обеспечивала адекватный менеджмент мягких тканей во время лечения.

Фото 27: Изоляция с помощью Isolite.

Фото 28-29. Использование Mulitlink Automix Primer.

 

Фото 30-31: Использование Liquid Strip.

 

Фото 32: Полимеризация реставраций.

Окклюзию проверяли при посадке пациента в кресле под углом 45°. Сначала пациенту положили в рот артикуляционную бумагу подковоподобной формы толщиной 200 мкм и попросили, чтобы он жевал, как будто бы во рту жевательная резинка. Далее он двигал челюстью вверх-вниз по красной фольге Troll Foil. Любые лишние следы преждевременного прикуса были удалены, чтобы устранить помехи в образовании нормально сбалансированной окклюзии и снизить риск разрушения материала реставрации (рис. 33а-с). После этого реставрацию заполировали (фото 34). Для реставрации 3-го зуба (e.max) использовали зеленый, синий и желтый NTI Cera Glaze боры в указанном порядке. Зеленый преполишер не использовали на Empress реставрации 4-го зуба.

Фото 33а-с: Проверка окклюзии.

 

 

Фото 34: Полирование реставраций.

В окончательном результате мы получили минимально инвазивные реставрации, имитирующие вид и функцию естественных зубов, и в то же время, обеспечивающие уменьшение риска перелома и благоприятный прогноз будущего функционирования (фото 35а-36b).

Фото 35а-b: Окончательные реставрации (окклюзионный вид).

 

Фото 36а-b: Окончательные реставрации (вид сбоку).

 

Автор: Dr. Michael L. Young, Private Practice, Sterling Heights, Mich, USA

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться