Множественная потеря дентальных имплантатов: и каждый раз навек прощайтесь, когда прощаетесь на миг?

Дентальная имплантация гордо и независимо внедрилась в современную стоматологическую практику и такими ранее «страшными» терминами, как «имплантат», «остеоинтеграция», «титановые опоры» сегодня не испугать уже не только врача, но и большинства пациентов. Последние готовы на операцию для возможности снова улыбаться и жевать, а врачи настолько плотно обеспеченны информационной поддержкой со стороны производителей, что, кажется, никаких «слепых пятен» в процессе дентальной имплантации, как одного из видов хирургического вмешательства, уже больше и не осталось. Но как всегда есть одно «но» и оно заключается в рисках и возможных нежелательных последствиях установки титановых интраоссальных опор. Ведь рисковать от итальянского «risicare» - лавировать между скал – это ведь и про имплантацию. Конечно, мы можем минимизировать все риски, связанные с самой процедурой, но как минимизировать таковые связанные с самим пациентом, «внутренний мир» которого еще более непредсказуем, чем погода в акватории Карибского моря.

Успешность дентальных имплантатов: статистика или больше чем цифры?

По данным многих систематических обзоров разного рода конструкции дентальных имплантатов демонстрируют показатели успешности в 5-10 годовой перспективе на уровне 90% или выше. То есть 9 из 10 имплантатов успешно функционируют на протяжении 5-10 лет. Не лишним будет отметить, что не так давно (лет 30 назад) при успешности имплантатов в 75-80% врач имел право оценивать качество проведенной реабилитации как отличное, а уровень осложнений – как минимальный. Но мир изменчив, и более того – с каждым годом все совершенен, как и конструкции титановых внутрикостных опор. Производители модифицируют их с неописуемой скоростью, предлагая врачу все возможные варианты, лишь бы тот чувствовал себя комфортно в ходе клинического приема. Что же такое идеальный дентальный имплантат – это вопрос не только к производителям, но и к врачам.

По мнению доктора Нины Каграманян,

«идеальная система должна иметь ассортимент для реализации разных конструкций в разных клинических ситуациях. При этом быть предсказуемой в хирургической части протокола и с широкими возможностями в ортопедии».

По ее мнению, успешность дентальной имплантации, если грубо, определяется по количеству отсутствия дезинтеграций. Средний показатель по этому критерию 98,5%. Но гораздо важнее долгосрочный стабильный результат при функциональной и эстетический удовлетворённости пациента и врача.

Доктор Владимир Соболевский придерживается мнения, что:

«идеальная имплантационная система - это та, которая может покрыть максимальное количество клинических случаев, которая имеет максимальный выбор протетических компонентов и решений».

Владимир Соболевский также считает, что успешность имплантации оценивается по нескольким критериям: качество и количество кости в околоимплантных тканях, отсутствие выделений и изменений на слизистой, отсутствие рентгенологических изменений. Все пациенты обязаны приходить на профилактический осмотр каждые 6 месяцев первые 2 года и затем - раз в год.

Как считает наш эксперт-стоматолог Новиченко Сергей,

«идеальная имплантологическая система должна учитывать все возможные клинические трудности и предоставлять для них качественные и долгосрочные хирургические и ортопедические решения. При этом на успешность имплантации влияет качество принимающего ложа (наиболее успешно работают имплантаты в резидуальной кости, толщина костных стенок вокруг имплантата 1,5-2 мм, плотный биотип кератинизированной слизистой вокруг имплантата высотой 3-4 мм, наличие преддверия и правильное расположение имплантатов относительно будущей протетики, обеспечивающее осевую нагрузку на абатмент и имплантат, что снижает усталость металла и увеличивает срок эксплуатации конструкции».

Средний показатель успешности в клинике данного врача составляет 98%.

А вот доктор Типикин Александр указывает на ряд критериев, которым должна соответствовать идеальная имплантологическая система:

а) высокая точность и качество;
б) поддержка как старых, так и новых линеек имплантатов;
в) идти в ногу со временем;
г) иметь все необходимые инструменты для решения разных клинических ситуаций.

В практике данного врача успешность выживания имплантатов ничем не отличается от общих показателей.

По мнению Омешбаева Бекжана,

«идеальная имплантационная система, это та система которая имеет в своем арсенале множество разновидных компонентов, которая может решить разные клинические ситуации, начиная от планирования и заканчивая финальной реставрацией».

В своей практике врач определяет успешность установленных имплантатов по истечению трех лет. На данный момент с изменениями своих протоколов, успешность реабилитаций с использованием дентальных имплантатов составляет около 97-99 %.

Григорий Исаян, основываясь на собственном опыте, утверждает, что:

на сегодняшний день нет идеальной имплантационной системы, каждая из них имеет свои плюсы и свои минусы.

Для врача важно чтобы имплантационная система отвечала следующим требованиям:
1) Протетика (широкий выбор элементов протезирования);
2) Переключение платформ;
3) Совместимость с другими имплантационными системами (так как бывают реферативные пациенты).

Успешность установленных дентальных имплантатов врач определяет по одному основному показателю - это отдаленные результаты. Средний показатель его клиники 90% успешно установленных имплантатов без резорбции костной ткани, 5% - с частичной резорбцией костной ткани (при этом имплантаты стабильны и продолжает функционировать), 5% - неудачи с последующей переустановкой.

Стоматолог Гарегин Мовсесян полагает, что:

«идеальная имплантационная система должна учитывать все клинические случаи жизни, включая ортопедическую часть, навигационную хирургию и цифровые технологии».

При этом он определяет успешность имплантации по сроку службы и эстетике, добиваясь результата порядка 95% успешности.

А вот стоматолог Новиченко Роман выделяет ряд следующих критериев, которые должна учитывать имплантационная система:

1) Имплантат или ассортимент импланатов, который устанавливается в любой тип кости с приемлемым торком, т.е. если это мягкая кость, должен быть активный имплант, который можно установить с хорошим торком и одномоментный имплантат с хорошим торком, и если это D1 кость, то, наоборот, имплант должен становится без лишней гиперкомпрессии, с оптимальным торком. Или же это 1 имплант, но у него должен быть идеальный набор фрез, свёрл, метчиков, чтобы это всё выполнить с одним имплантом в любом типе кости с приемлемым торком.

2) Должен быть продуман дизайн, макродизайн. Микрошереховатость импланта должна быть оптимальной, причем здесь важный момент имеет то, что если шереховатость будет слишком высокая (более полутора микрон), то есть хороший шанс достижения интеграции, но также повышается риск контаминации этой поверхности и риски возникновения переимплантитов, поэтому шейка имплантата должна иметь шероховатость не более чем 1,4 микрона.

3) Наличие эффекта переключения платформ (чем оно более четко выражено, тем стабильней себя ведет костная ткань вокруг импланта).

4) Система должна быть герметичная, будь это конус или плоскостное соединение, но система должна быть очень четкая и герметичная, чтобы не возникало эффекта микропомпы и подтекания.

5) Широкая ортопедическая платформа.

6) Наличие компонентов на складе.

По мнению этого врача, успешные установленные имплантаты – это те импланты, которые интегрировались, которые находятся в кости и в дальнейшем могут быть нагружены. Соответственно, те импланты, которые не в кости и по каким-либо причинам у них плохая интеграция – их нужно просто удалять.

Это основные критерии, которым должен соответствовать имплантат, чтобы иметь хороший прогноз в дальнейшем. Показатель успешности в практике Новиченко Романа составляет около 98-99% успешности за период 9 лет.

По мнению Серова Антона,

«идеальной имплантологической системы, вероятно, не существует, но при условии высокого процента приживаемости у современных имплантатов не лишним будет удобство и упрощенный протокол установки имплантатов для хирургов, выбор типа имплантатов (для непосредственной имплантации, в различные типы костной ткани и.т.д.). Однако на первое место выходят возможности системы в плане ортопедии. Это большой выбор ортопедических компонентов и решений для ортопеда по выбору той или иной конструкции, возможность работы с современными CAD/CAM-центрами, возможность замены ортопедической конструкции в случае ее несостоятельности с течением времени».

На вопросы об особенностях имплантационных систем разных производителей и успешности их функционирования мы получили ответы от сертифицированных опинион-лидеров, которые в значительной мере просветили нас о специфике разных видов имплантатов и уровнем доказательной базы их эффективности, а также о том, что по их мнению представляет собой идеальная имплантационная система.

Александр Симоненко (имплантационная система SIC): идеальная имплантационная система должна быть гибкой, позволяя врачу, в зависимости от ситуации, выбирать оптимальный путь решения проблемы. Это означает широкий ассортимент имплантатов и супраструктур, возможность проведения как аналогового, так и цифрового протокола работы. Важно, чтобы результаты, достигаемые при работе с системой, были повторяемыми и предсказуемыми. Не бывает системы "лучше", бывает система, которая позволяют получить все вышесказанное. К таким системам относится и наша. Переключение платформы, однородная чистая поверхность с размером шероховатостей, рекомендованным EAO, широчайший ассортимент супраструктур, полная поддержка CAD/CAM для любой системы, быстрые реакции компании на изменения рынка - вот наши особенности, позволяющие добиться оптимального результата.

Также, к примеру, в нашей системе SIC совершенно потрясающий хирургический набор, который обеспечивает простой и понятный протокол установки. Сам по себе он очень компактный, и при этом подходит для установки всех линеек имплантатов нашей системы. Как известно, у некоторых производителей с выходом каждой новой линейки имплантатов возникает необходимость в приобретении отдельного хирургического набора под нее. Это не наш случай. Кроме этого, наш набор уже включает в себя весь необходимый ортопедический инструментарий, а также удобную систему ограничителей глубины сверления. Отдельно стоит отметить, что сегодня все большую популярность приобретает имплантация по шаблону, и у SIC есть свой набор для навигационной хирургии, обеспечивающий полный протокол имплантации: от пилотного сверления до установки имплантата – все через шаблон.

В системе SIC есть 2 основных линейки имплантатов: это SICace – с цилиндрическим дизайном для установки в более плотную кость, и SICmax – корневидный имплантат с выраженной резьбой, позволяющий получить хорошую первичную стабильность в губчатой кости верхней челюсти. Обе линейки имеют достаточно выраженный эффект «переключения платформы». Кроме этого существует такой важный фактор как надежное соединение. В нашем случае речь идет про глубокий и очень точный внутренний шестигранник, который, согласно исследованиям, опубликованным в журнале Quintessence в 2007 г., по горизонтальной стабильности приближается к конусным соединениям. Однако, и SIC не стоит на месте и уже в январе 2019 года мы представим на рынке новую линейку с внутренним соединением по типу конуса Морзе.

Как и у каждой приличной системы, которых, как уже было сказано выше, не так уже много, SIC регулярно проводит исследования и испытания своей продукции на базе главных университетов Германии и Швейцарии. При этом стоит отметить непрерывную деятельность членов научного сообщества SIC (Schilli Implantolgy Circle) по интеграции своего ежедневного практического опыта в совершенствование системы."

Александр Мураев (имплантационная система IRIS): Понятие «идеальной имплантационной системы» складывается из ряда факторов. Прежде всего это эргономичность работы с системой на всех этапах её использования: хирургическом, ортопедическом и зуботехническом. Хирург должен быть уверен, что он может применять систему в любых клинических ситуациях, как стандартных, так и сложных, связанных с компромитированной костной тканью. На этом этапе ведущую роль играет хирургический инструментарий, дизайн имплантата, поверхность имплантата, влияющая на интеграцию. Для ортопеда важным является удобство получения оттисков, выбор вариантов протезирования, как на стандартных, так и на индивидуализируемых абатментах. Для всех участников процесса, в том числе для пациента – стоимость системы, может явиться определяющим фактором при её выборе.

Система ИРИС отличается несколькими яркими особенностями: эргономичность, она очень удобна как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах. «Я использую хирургический набор ИРИС для установки любых имплантатов» - такой комментарий мы часто слышим от наших врачей. Эти слова говорят сами за себя. Набор ИРИС действительно по-настоящему удобен для любой клинической ситуации: необходимо проконтролировать глубину имплантационного ложа - одеваем стопперы на фрезы, необходимо расширить кость - берем костный экспандер, надо уплотнить кость - опять костный экспандер, закрытый (мягкий) синус-лифтинг – и опять костные экспандеры. Плотная кость – пользуемся лопостными фрезами и кортикальными фрезами, ими же можно собрать костную стружку. И всё это в базовом хирургическом наборе. Я уже не говорю о том, что имплантовод подходит к некоторым системам имплантатов, но не буду их рекламировать.

В системе ИРИС имплантаты функционально ориентированы, внутри нашей системы для вашей уникальной клинической ситуации вы можете выбрать имплантат необходимого размера, формы и дизайна. Для классической 2-х этапной имплантации – ИРИС ЛИКО-М, для одномоментной имплантации и нагрузки ИРИС Эволюшн, для замещения небольших зубов, резцов на нижней челюсти и боковых резцов на верхней челюсти – используйте ИРИС СЛИМ. Для установки любого имплантата – один хирургический набор.

Некоторые ортопеды и техники иногда вначале проявляют озабоченность одной особенностью нашего ортопедического этапа, заключающегося в том, что для извлечения абатмента из имплантата необходимо использовать винт-экстрактор, а это всегда дополнительное действие. Тем не менее, этот «недостаток» на самом деле большое достоинство конструкции нашего узла сопряжения абатментмента с имплантатом. Соединение абатмента с имплантатом в нашей системе является условно-разъёмным, благодаря «холодной сварке» формирующейся после активации фиксирующего винта на 25 Н/см. Наше соединение герметично, не раскрывается при жевательной нагрузке, обеспечивает смещение платформы, универсально для всех диаметров имплантатов ИРИС (кроме 3.0 СЛИМ), разгружает фиксирующий винт, предотвращая его перелом. Тем не менее, прислушиваясь к мнению врачей, мы заменили винт-экстрактор более удобным ключом-экстрактором, который намного более удобен в обращении и ускоряет время работы.

Наша система имеет ряд особенностей, которые, как мы считаем обеспечивает прогнозируемость её эксплуатации. Сами имплантаты изготовлены из наиболее чистого сплава медицинского титана GRADE IV, из такого же сплава производят свои имплантаты ведущие дорогие бренды, которые на 30-100% дороже ИРИС. Поверхность имплантатов формируется двойным кислотным травлением, что позволяет сформировать оптимальную микроструктуру для остеоинтеграции. Кроме этого, для полной очистки поверхности имплантата после фрезеровки и обработки поверхности, он подвергается обработке аргоновой плазмой, что является гарантией полной чистоты поверхности имплантата. В узле сопряжения абатмента и имплантата заложены все современные биомеханические параметры.

При разработке узла сопряжения основные требования которые к нему предъявлялись, были следующими: наличие смещения платформы – обеспечивает защиту кортикальной кости и десневой манжетки, создаёт условия для эстетичного протезирования; условно-разъёмное соединение - обеспечивает герметичность соединения – зазор не более 3 мкм, исключает нагрузку на фиксирующий винт при жевании и следовательно его раскручивание, исключает «разбалтывание» абатмента. Перераспределение нагрузки через имплантат в глубь кортикальной кости. Все эти факторы являются профилактикой периимплантита.

С 2013 года нами проведено мультицентровое клиническое исследование имплантатов ИРИС. Были включены 5 городов и 12 клиник. Установлено 4464 имплантата. В стандартных клинических ситуациях при достаточном для имплантации объёме кости было потеряно 50 имплантатов, что составило 1.2%. После реконструктивных операций на альвеолярной кости с отсроченной имплантацией было потеряно только 4% имплантатов.

Дмитрий Шумовский (имплантационная система Dentis): Для каждого доктора идеальность той или иной имплантационной системы наверняка оценивается по разным критериям. Для одних важны прежде всего механические факторы (форма имплантата, формы резьбы, обработка поверхности, тип соединения), для вторых - экономические факторы, для третьих это вопрос комфорта (сервис, наличие на складе, оперативность доставки). Все эти критерии несомненно важны, но если рассматривать только объективные критерии успешной остеоинтеграции, то я бы остановился на следующих параметрах долговременного функционирования имплантата в полости рта, которые заставили меня в свое время обратить внимание на имплантационную систему Dentis:

1. Уменьшенная нагрузка вокруг шейки имплантата
2. Равномерное распределение жевательной нагрузки по всей поверхности имплантата
3. Хорошая первичная стабилизация при установке имплантата
4. Хорошая вторичная стабилизация в долгосрочной перспективе
5. Однородная поверхность имплантата
6. Однородная шероховатость поверхности
7. Чистая поверхность без остаточных включений, используемых для обработки поверхности имплантата
8. Плотное герметичное соединение между абатментом и имплантатом, предотвращающее микродвижения

Возвращаясь к дополнительным (субъективным) преимуществам имплантатов Dentis, можно отметить одно из лучших на рынке соотношений цены и качества, постоянное наличие на складе всей линейки имплантатов и протетических элементов, а также предложения современных решений в области цифровой стоматологии.

В системах DENTIS присутствуют различные диаметры имплантатов, что позволяет индивидуально подобрать имплантат под каждого пациента, под тип кости и под размеры альвеолярного гребня с учетом атрофии костной ткани. Системы DENTIS представлены линейками с поверхностями RBM и SLA, которые наиболее проверены в долгосрочной перспективе на рынке имплантатов. Также наиболее модное, скажем, на сегодняшний день соединение, которое также проверено временем – коническое соединение, которое герметично запечатывает соединение между имплантатом и абатментом. Все это обеспечивает хорошую первичную остеоинтеграцию и долгосрочный положительный прогноз.

Игорь Ашурко (имплантационная система SGS Dental): Идеальная имплантационная система должна учитывать современные требования пациентов: скорость, эстетику, доступность. Другими словами, система должна позволять провести реабилитацию пациента в максимально короткие сроки, удовлетворять их эстетические ожидания и при этом быть не дорогой.

Из преимущества системы SGS Dental прежде всего это качество поверхности имплантата SGS, которое позволяет проводить постоянную нагрузку уже через 6 недель после операции. Во вторых, производитель предлагает врачу большой диапазон выбора, начиная от макродизайна имплантата до различных ортопедических решений под любую клиническую ситуацию. И в третьих, система SGS позволяет работать в полном цифровом протоколе: изготовление хирургического шаблона, сканирование в полости рта установленных имплантатов и фрезеровка высокопрецизионной ортопедической конструкции. SBTC-покрытие обеспечивает быструю остеоинтеграцию имплантата. Дизайн тела имплантата обеспечивает возможность достижения максимальной первичной стабильности в любом типе костной ткани. Многообразие ортопедических компонентов позволяют решить любую клиническую ситуацию. Клинические исследования берут своё начало с 90-х годов, когда впервые были опубликованы первые данные об эффективности поверхности, которая используется на имплантатах SGS. На сегодняшний день опубликовано более 100 различных научных публикаций эффективности работы с имплантатами SGS.

Успешный имплантат: «устоять, нельзя двигаться» или «протетика прежде всего»?

Учитывая, что дентальная имплантация на данный момент находиться на одном из пиков своего развития, не лишним будет напомнить, как изменилась парадигма успешности стоматологической реабилитации пациента в целом. И так: вначале – была функция. Если коронка, пломба, имплантат считались функционально приемлемыми – они считались успешными. Сегодня же все немного не так и уже эстетико-функциональная прогнозированная реабилитация занимает ключевую позицию определяющего критерия успешности. Ведь даже процедура установки самих дентальных имплантатов изменилась от критерия «стабильно установлен» до «установлен в выгодном для ортопедического лечения положении», иными словами имплантация стала «протетически-направленной». Это позволило больше внедриться в разные протоколы нагрузки и позиционирования внутрикостных опор, таким образом, сокращая сроки и улучшая общую эффективность проведенного лечения. Так были сформулированы гибридные алгоритмы «Все-на-Х» (позволяя врачу самостоятельно выбрать число необходимых винтов), принцип немедленной нагрузки, техника вестибулярного щита и многое другое. Ведь с изменением конструкций имплантатов изменились и возможности их супрапротетического восстановления. Современных дизайнов протезов за один присест не пересчитать: кто-то остается верен классике, кто-то выбирает тренд и новшество.

Что же по этому поводу думают врачи: какие конструкции лучше, и являются ли алгоритмы протезирования все-на-4(6) такими, которые соответствуют потенциальной выгоде?

Нина Каграманян:

«Вид протетической конструкции зависит от клинических условий и ожиданий пациента. При грамотном исполнении по показаниям все конструкции прогнозируемы. Единственное, я стараюсь избегать установки имплантатов под каждый зуб; если есть возможность по клинической ситуации, лучше установить мостовидный протез на имплантатах. Протоколы все-на-4 тоже применяются по показаниям. Здесь надо учитывать возраст, соматический статус пациента, его пожелания. Врачу необходимо владеть всеми методиками, чтобы предложить пациенту оптимальный вариант именно в его конкретном случае.»

Владимир Соболевский:

«На сегодняшний день есть 2 основных протетических протокола, которые оправдывают себя в долгосрочном результате: это винтовая фиксация протеза и коронки с фиксацией на индивидуальные абатменты. Применение протокола всё на 4 на нижней челюсти и на 6 на верхней считаю оправданным и перспективным. Всё в стоматологии сводится к миниинвазивности и снижению себестоимости. А также к максимальной ремонтопригодности конструкции в случае скола или иной проблемы!»

Новиченко Сергей:

«Наиболее надежными, прогнозируемыми и ремонтнопригодными являются конструкции с телескопной фиксацией со стандартными телескопами. Будет ли все на 4-х или на 6-ти выгодой против риска зависит от конкретного клинического случая и от качества выполненной работы. Точно можно сказать, что Все на 4-х - это выгода против высокой стоимости.»

Типикин Александр:

«Для надежности любых протетических конструкций самое важное - это точность и качество их изготовления. Все на четырех (шести) клинически и научно обоснованные протоколы.»

Омешбаев Бекжан:

«По поводу применений протетической конструкции, решаю индивидуально и зависит от клинической ситуации. По своему опыту могу сказать, что протокол Все-на-4, является оправданным, менее рискованным и финансово приемлемым.»

Григорий Исаян:

«Основываясь на своем опыте и опыте коллег, самыми надежными и прогнозируемыми конструкциями с опорой на имплантаты являются несъемные шинированные конструкции, съемные протезы на балочной опоре. Не считаю выгоды против риска протоколы Всё на 4 и Всё на 6, в этом вопросе нужно исходить из конкретного клинического случая.»

Гарегин Мовсесян:

«На мой взгляд, винтовая фиксация является наиболее прогнозированной, а преимущества протокола Все-на-4 оправдывают возможные риски.»

Новиченко Роман:

«Я использую как мосты, шинированные конструкции, так и цементную фиксацию на индивидуальных титановых абатментах. Протокол Все-на-4 не использую по ряду причин. Всё-на-6 использую достаточно часто и считаю, что в таком случает преобладает выгода, нежели риски.»

Серов Антон:

«Самыми прогнозируемыми считаю конструкции, которые тщательным образом спланированы, прежде всего с точки зрения ортопеда. Универсальных решений нет, для всего есть свои показания. Все-на-4 и Все-на-6 давно зарекомендовали себя как надежные и прогнозируемые, важно строго следовать протоколу, как хирургическому, так и ортопедическому. В своей практике стараюсь больше применять у пожилых пациентов, дабы избежать серьезных костнопластических процедур и с целью получения быстрого результата реабилитации.»

Учитывая такую вариабельность ответов, становится интересно, как же врачи относятся к опции немедленной нагрузки имплантата, ведь таковая помогает значительно сэкономить время и ускоряет процесс реабилитации. Или же немедленная нагрузка остается еще одним фактором риска для развития определенных осложнений?

Вот что по этому поводу думают наши стоматологи-эксперты.

Нина Каграманян:

«Немедленная нагрузка - если она показана и возможна, это аргументированная реабилитационная опция, позволяющая сохранить костную и мягкие ткани, а также восстановить эстетические и функциональные потребности в день операции.»

Владимир Соболевский:

«На сегодняшний день 85% всех имплантов, устанавливаемых в нашей клинике, - идут по протоколу немедленной нагрузки. И это касается как одиночных так и тотальных реабилитаций. Никаких различий в результатах между методом немедленной нагрузки и двухэтапным протоколом не отмечено! Более того: немедленная имплантация+ немедленная нагрузка обеспечивают максимальную сохранность интерпроксимальной и вестибулярной кости, а также профиля прорезывания и качества мягких тканей.»

Новиченко Сергей:

«Немедленная нагрузка - это действительно повышенный риск, но это может быть оправданным риском с высокой вероятностью на успех, все зависит от конкретного случая.»

Типикин Александр:

«Немедленная нагрузка, в первую очередь, зависит от первичной фиксации (торк не менее 30 Н*см) и от задачи, которую мы ставим перед собой.»

Григорий Исаян:

«Немедленную нагрузку нам диктуют реалии современного мира, в котором растут высокие требования пациентов к эстетике и желание быстро восстановить утраченные зубы. Поэтому если мы говорим про эстетически значимые зоны в условиях, когда клиническая ситуация позволяет нам проводить немедленную нагрузку, то, конечно, это аргументированная реабилитационная опция.»

Новиченко Роман:

«Одномоментная нагрузка конечно же повышает риск, но при опытности и грамотном протоколе – это абсолютно аргументированная реабилитационная опция. Мы используем и раннюю нагрузку, и одномоментную нагрузку в повседневной практике...»

Серов Антон:

«Риски безусловно существуют. Однако, немедленная нагрузка это не дань моде, а современная опция по выбору вариантов реабилитации, продиктованная многими факторами, как, например, необходимость сокращения сроков лечения, минимизация количества хирургических манипуляций, избегание периода «беззубости» для пациента и скорейшая социальная реабилитация. Сегодня все чаще стараюсь применять немедленную нагрузку в своей практике, однако опять на первый план выходит тщательное планирование и строгое следование протоколу.»

Какие же протоколы нагрузки предусмотрены в разных имплантационных системах?

На этот вопрос нам дали исчерпывающие ответы представитель нескольких имплантационных систем.

Александр Мураев (имплантационная система IRIS): «Для одномоментной имплантации и немедленной нагрузки в системе ИРИС предусмотрены имплантаты ЛИКО-М Эволюшн с развитой резьбой. Они позволяют достигать оптимальной первичной стабильности не менее 50 Н*см при контакте 50% своей поверхности, т.е. при установке в лунку удаленного зуба. Однако следует помнить, что успех одномоментной имплантации и немедленного протезирования с или без функциональной нагрузки определяется не столько качеством и особенностями имплантатов ИРИС или не ИРИС, а опытом хирурга и ортопеда, которые пользуются указанным протоколом. Поэтому успех одномоментной имплантации я бы не стал связывать с системой имплантатов. При использовании ИРИС по указанному протоколу мы имеем результат не имеющий достоверной разницы по сравнению с двухэтапной имплантацией.

Как бы там ни было, врачу важно помнить – всегда следует ознакомиться с официальной информацией от производителя. Ведь имплантат – решение не только лечебное, но и инженерное, и при конструировании таковых задействован не один математический ум. Очевидно, что этого более чем достаточно для того, чтобы резюмировать данные о нагрузке разных имплантационных систем.

Имплантаты ИРИС функционально ориентированы. Для классического двухэтапного протокола подходят любые имплантаты ИРИС ЛИКО-М, ИРИС Эволюшн и ИРИС Слим, причём, при установке имплантатов с торком более 30 Н*Cм предусмотренно ведение имплантата с формирователем десны, который входит в комплект с имплантатом. Если по каким-либо причинам имплантат установлен с усилием менее 30 Н*см, мы рекомендуем ушивать его на срок 3 месяцев. Для одномоментной имплантации после удаления зубов с немедленным протезированием мы рекомендуем применять имплантаты ИРИС Эволюшн с развитой резьбой.

Системы ИРИС позволяют учитывать индивидуальные параметры костной ткани пациента. Для плотной кости типа D I, D II удобнее имплантаты ИРИС ЛИКО-М, для кости типа D III, D IV – предпочтительно применять ИРИС Эволюшн, которые благодаря агрессивной резьбе априори имеют более высокую стабильность.»

Дмитрий Шумовский (имплантационная система Dentis): «У системы Dentis есть несколько линеек имплантатов, что позволяет индивидуально подобрать под вашего пациента определенный тип имплантата. Конечно, они подходят как для отсроченной, так и для немедленной нагрузки. Если вы хотите немедленную нагрузку, мы рекомендуем, прежде всего, поверхность SLA.»

Александр Симоненко (имплантационная система SIC): «В зависимости от конкретного плана лечения приемлемы любые варианты немедленной и отсроченной нагрузки. Это достигается получением оптимального торка при установке имплантата, наличием временого абатмента в комплекте с каждым имплантатом, что экономит затраты клиники и пациента на временную реставрацию. Также несомненным преимуществом является материал из которого изготовлен имплантат - коммерчески чистый титан grade 4.»

Игорь Ашурко (имплантационная система SGS Dental): «Наша система имплантатов изначально разрабатывалась для протоколов немедленной нагрузки. Именно поэтому в ней предусмотрены 2 вида имплантатов: классические (для I и II типа костной ткани) и агрессивные (для III и IV типа костной ткани). Последние позволяют получить хорошую первичную стабильность в рыхлой костной ткани, в лунке зуба или при проведении синус-лифтинга. Широкий диапазон выбора мультиюнит-абатментов позволяет проводить протезирование на имплантатах, расположенных под любым углом. Особенно это актуально в свете протезирования на 4-х и 6-ти имплантатах.»

Не стоит прогибаться под успешность винтов…или страшная ночь имплантолога

До этих пор – все хорошо. Имплантаты успешны, протоколы разработаны, особенности учтены. Только, только, только этого мало! Что же такое кластерный феномен или множественная потеря дентальных имплантатов?

В своей книге «Introducing dental implants» Hobkirk J.A. (2003) определяет кластерный феномен как групповую (множественную) потерю имплантатов у одного пациента без явно определенной на то причины («implants fail for no apparent reason, sometimes in groups in one patient»).

Исследователи, проводившие изучение данного вопроса, открыли и много других интересных факторов. Schwartz-Arad D. и коллеги (2008) отметили, что групповая потеря дентальных имплантатов отмечалась лишь у трети пациентов, у которых в принципе был зарегистрирован факт потери интраосальних опор, независимо от количества потерянных единиц. В проспективном мультицентрическом исследовании Sullivan D.Y. и коллег (2001), в котором исследователи анализировали долгосрочную успешность 147 имплантатов Osseotite, они обнаружили, что из 5 утраченных имплантатов на момент трехлетнего контроля, 4 были потеряны у одного пациента. Аналогичное распределение было отмечено в исследовании Zortea A. (2003), в котором среди 135 исследуемых пациентов, которым проводилась процедура дентальной имплантации, 64,9% случаев потери интраосальних опор приходились всего лишь на 6 пациентов, что также является одним из примеров концентрации неуспешной имплантации среди ограниченного состава исследуемой выборки.

Самый «свежий» анализ, проведенный Chranovic B.R. (2017), позволил установить, что менее 5% из всех пациентов после имплантации на самом деле представляют около 56% клинических случаев потери дентальных имплантатов. Таким образом, результаты ряда предварительно проведенных исследований указывают на то, что показатель потери дентальных имплантатов у всех пациентов на этапах мониторинга чаще концентрируется в отдельной специфической группе, и значительно реже равномерно распределяется среди всех исследуемых субъектов.

То есть что получается? Существует группа пациентов, которые и представляют конкретную выборку, отвечающую за большинство случаев неудач дентальных имплантатов! При этом учитывая, что имплантаты у таковых все же были установлены, очевидно, что на момент проведения операции критических противопоказаний к их установке не было!

Случались ли у наших врачей случаи со множественной потерей имплантататов – давайте узнаем.

Нина Каграманян:

«У меня лично, точнее с установленными мной имплантатами, - нет. С «чужими» имплантатами - да, приходилось удалять практически все, если пациент обращался с периимплантитом, с жалобами в области одного имплантата. По факту оказывалось, что практически все на удаление. По анамнезу установлены были от 3-х до 8-лет у разных пациентов. На вопрос: «Комментировал ли врач выбор имплантатов или костные условия во время операции», ответы пациентов, как правило, сводятся к следующему: «Да, доктор говорил, что кости мало». Поэтому ещё раз подчеркну, что 1,5-2 мм костной ткани особенно у шейки имплантата быть должно! Мягкие ткани не заменяют костную ткань для обеспечения долгосрочного безусловного результата.»

Владимир Соболевский:

«У меня есть пациент, у которого произошла потеря на нижней челюсти всех 10 имплантатов, установленных мной в 2005 году.»

Типикин Александр:

«В моей практике бывают единичные потери имплантатов. Множественных потерь имплантатов не было.»

Григорий Исаян:

«В моей практике встречаются случаи множественной потери имплантатов, установленых не мной, но направленых ко мне как к хирургу-пародонтологу с целью их сохранения. Как правило, причиной потери имплантатов являлись ошибки как на хирургическом, так и на ортопедическом этапе!»

Новиченко Роман:

«За 9 лет практики множественной потери имплантов ни в одной из систем, которой мы пользовались, не зафиксировано.»

Серов Антон:

«Случалось. После установки 8 имплантатов на верхнюю челюсть пациентке 82 лет в порозную костную ткань. Пришлось повторно устанавливать 4 из 8 имплантатов. Со 2 раза прижились.»

Основная боль, однако, состоит не в факте множественной потери имплантатов, а в неизвестной причине подобного феномена. Еще лет 10 назад исследователи установили, что риск потери второго имплантата возрастает в 1,3 раза при наличии факта предварительной потери одной из интраосальних опор!

Давайте спросим экспертов-стоматологов, что они думают по этому поводу? Соглашаются ли они с мнением, что в случае потери одного имплантата, возрастает риск потери второй интраоссальной единицы?

Нина Каграманян:

«Соглашусь в том случае, если все имплантаты установлены одним и тем же врачом с нарушением хирургических протоколов и ортопедически ситуацию исправить невозможно.»

Владимир Соболевский:

«В потере любого импланта есть причина: перегрев, чрезмерный торк и тд. На сегодняшний день, потери на первичном хирургическом этапе (до протезирования) в моей практике составляют не более 1 импланта на 500 установленных. Более критичными являются потери уже запротезированных имплантов…»

Новиченко Сергей:

«Согласен, но не вполне. Для потери имплантанта всегда существуют объективные причины: некачественное принимающее ложе, плохая гигиена, заболевания слизистой, инфекция, неправильно спланированная работа, некачественно выполненная, бисфосфонаты и т.д, и если утерян по одной из причин один имплантант, то на остальные распространяются те же проблемы и велика вероятность, что их постигнет та же участь. Однако если устранить все негативные факторы, то этого не случится.»

Омешбаев Бекжан:

«Не могу утверждать, но в моей практике такое не отмечалось..»

Григорий Исаян:

«Я считаю, что в случае потери одного имплантата риск потери второй единицы существует, но не всегда. Этот вопрос нужно рассматривать более предметно, исходя из определенной клинической ситуации.»

Новиченко Роман:

«Если стояла конструкция на 6 имплантах, 1 ушел, опора пошла на 5 имплантов и при этом риск потерять еще имплантаты, конечно, есть, если имплантатов мало, а конструкция имеет большую протяженность.»

Серов Антон:

«Возможно в случае периимплантита одного имплантата происходит инфицирование другого, стоящего рядом с ним. Либо после непосредственной имплантации после удаления имплантата в инфицированное ложе. Но это больше предположения. .»

Александр Мураев:

«Мой ответ будет касаться ранней потери имплантатов после их установки, так как причины потери функционирующих имплантатов как правило объяснимы.

За 15 лет моей практики, у меня было не более 5 пациентов с «неизвестной» причиной потери имплантата. Нет, случаев потери имплантатов было конечно больше, но всем этим пациентам, кроме тех 5 человек, о которых я упомянул, была успешно проведена повторная имплантация. Поэтому сейчас я могу объяснить причины ранней потери имплантатов: 80% ранней потери имплантатов – это нарушение хирургического протокола и травма кости при установке; остальные 20% - недостаточная первичная стабильность имплантатов, в том числе имплантация по окончанию ортодонтического лечения. Эти проценты не зависят от вида имплантационной системы. Так же причиной потери интеграции имплантата может быть несовершенный остеогенез после реконструкции альвеолярной кости и последующей имплантации.»

Имплантат и его среда: изменения кости и стабильности как параметры мониторинга

Однако, если причина первичной потери остается непонятной, то как этому препятствовать и что с этим делать???

Во-первых, одним из динамических параметров, определяющих успешность дентальной имплантации, являются изменения уровня периимплантатной костной ткани. Динамика таковых напрямую коррелирует с прогнозом имплантата. Регистрация таковой может проводиться посредством конусно-лучевой компьютерной томографии, ортопантомографии и прицельной рентгенограммы. Наличие костной ткани также прямо пропорционально стабильности имплантата, который также является не последним критерием в прогнозе успешности установленной титановой опоры. Не менее важную роль играют и мягкие ткани. Так насколько же потеря уровня периимплантатной костной ткани является важным критерием для врачей при оценке прогнозированного риска и степени фактических осложнений? И какие критерии вообще используют врачи для оценки стабильности имлантатов, и насколько они важны? Вот что на это ответили врачи, также описывая методы, при помощи которых они проводят диагностику установленных интраоссальных опор.

Нина Каграманян:

«Критерии стабильности включают наличие костной ткани по всему периметру имплантата от шейки до верхушки, наличие прикреплённой кератинизированной десны вокруг, а также удовлетворительный функциональный и эстетический результат. Все методы используются: и КТ и ортопантомография, и при сомнениях - прицельные симки. На КТ отмечается сильный фон от титана и достоверность может быть искажена. Особенно при оценке состояния между двумя соседними имплантатами. Но по КТ можно оценить положение имплантата в сагиттальной плоскости. В случаях сильного фона на помощь приходят прицепльные снимки. Если установлено много имплантатов и необходимо увидеть соотношение к нижнеальвеолярному нерву, будет достаточно ортопантомографии. Эти методы дополняют друг друга.»

Владимир Соболевский:

«Стабильность околоимплантатных тканей, а особенно кости - является важнейшим критерием! А это обеспечивается адекватной ее толщиной в области импланта при его установке, а также качеством и количеством мягких тканей в области имплантации. Особенно наличие прикреплённой слизистой. Диагностика качества и количества переимплантатной кости производится с помощью КТ, прицельных снимков в разных проекциях, иногда ОПТГ. А также неотъемлемым методом в нашей практике остается прибор ISQ, позволяющий оценить степень фиксации импланта в момент постановки и на разных этапах, включая нагрузку.»

Типикин Александр:

«…при потере костной ткани вокруг имплантата многое зависит от состояния мягких тканей вокруг имплантата, остаточной длины имплантата, окруженной костной тканью. Для оценки состояния костной ткани использую КЛКТ, так как это самый информативный метод оценки состояния костной ткани.»

Омешбаев Бекжан:

«На самом деле, иногда происходит потеря крестальной кости, даже если мы производим все необходимые меры для ее сохранения (субкрестальное погружение имплантата, увеличение объема мягких тканей, углубление преддверия вестибулярных тканей)! По моему клиническому наблюдению, если крестальная кость теряет пару миллиметров без нарушения прикрепленной десны, то ситуацию надо только контролировать и не делать дополнительных вмешательств. Для меня критериями стабильности являются: отсутствие жалоб, стабильность периимплантной костной ткани, а также здоровое состояние мягких тканей вокруг дентальных имплантатов. Для определения стабильности имплантатов раз в полгода применяется панорамная томография и внутриротовые снимки. Я считаю, что для выявления изменений мягких тканей этого достаточно.»

Григорий Исаян:

«Критерий потери уровня периимплантатной костной ткани очень важен для меня и, конечно, его нужно учитывать. Самое главное - выявить причину, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения! При определении стабильности имплантата я исхожу из показателей торка и данных КЛКТ! Для определения уровня периимплантатной костной ткани использую данные КЛКТ, так как считаю данный метод рентгеновского исследования самым информативным!»

Гарегин Мовсесян:

«Потеря периимплантатной костной ткани, особенно в пришеечной области, для меня важна при оценке рисков. Стабильность имплантата определяю по торку и по тактильным ощущениям. Для оценки использую все три вида снимков (КТ, ОПТГ, прицельные), потому что только по одному виду трудно определить степень убыли или наличия кости вокруг имплантата. Они дополняют друг друга. Также все зависит от области и проекции.»

Новиченко Роман:

«Я считаю, что если вокруг имплантата потеряна кость на раннем этапе, т.е. на этапе открытия, имплантат нужно убирать и ставить новый. Риски большие, особенно в случаях, когда планируется протяженная конструкция, а не одиночный имплантат, и если это пациент с пародонтитом, с какими-то отягощающими системными заболеваниями, с плохой гигиеной, курильщик, с плохой десной вокруг имплантатов. Риски очень высоки, т.е. это многофакторный момент, поэтому для меня критерий успеха – это имплантат в кости и над костью хорошая качественная десна.

Степень стабильности имплантатов мы оцениваем банальным постукиванием по формирователю десны – должен быть звонкий звук, самое простое что есть – определить фиброинтеграцию и осетоинтеграцию. Из более серьезных приборов используем Ostel, который показывает степень стабильности имплантатов на любом периоде от момента установки и до момента протезирования. Также он помогает понять, можно ли давать нагрузку на этот имплантат или еще ждать или вообще его убирать, если там идет фиброинтеграция по периметру имплантата.

Из рентген-диагностики выполняем ортопантомограммы, КТ, прицельные снимки. Делаются снимки раз в полгода для оценки стабильности кости, оценки формирования биологической ширины, наличия резорбции или её отсутствия. Эти методы мы используем для отслеживания успешности имплантации и также стабильности той или иной системы, стабильности кости по периметру различных имплантологических систем, а поскольку их у нас 15, то мы можем адекватно отслеживать результаты и делать выбор в пользу той или иной системы, которая показывает себя лучше.»

Серов Антон:

«Так называемое «ремоделирование» (потеря 1 мм костной ткани в области шейки в первый год после установки имплантата) встречается у многих систем и некоторыми авторами рассматривается как вариант нормы. Однако отдаленные результаты, опубликованные в различных источниках, говорят о возможности избежать подобного эффекта (особенно на конусных системах). И на первое место выходит понимание биологии тканей в приимплантатной зоне, позиционирование имплантата, наличие достаточного объема костной ткани и работа с мягкими тканями, и, пожалуй, наиболее важное - это правильное изготовление ортопедических конструкций. Специальные приборы для оценки остеоинтеграции не использую, из радиологических методов - внутриротовые снимки, ОПГ, реже КТ. (На КТ очень часто вокруг имплантатов определяется зона разрежения, что может ошибочно трактоваться как потеря кости, однако для оценки положения имплантатов в области важных анатомических структур таких как мандибулярный нерв, верхнечелюстные синусы, соседние зубы, - незаменим).»

С другой стороны, производитель сам заинтересован в том, чтобы обеспечить врача возможностями для оценки успешности определённой линейки имплантатов, что первично заложено в рекомендациях и информационном блоке «титанового» бренда.

Александр Мураев (имплантационная система IRIS):

«Мы не имеем особенных рекомендаций для врачей и пациентов. Основа долгосрочного функционирования наших имплантатов – это соблюдение хирургического и ортопедического протоколов системы ИРИС и общепринятых принципов дентальной имплантации. Наша компания обеспечивает врачей всей необходимой обучающей информацией по использованию нашей системы: обучающие курсы, вебинары, индивидуальные консультации.

Для пациентов – соблюдение правильной индивидуальной гигиены и ежегодные (каждые полгода) регулярные осмотры для проведения профессиональной гигиены.»

Дмитрий Шумовский Борисович (имплантационная система Dentis):

«Пациенту достаточно знать, что он должен как минимум один раз в год, а лучше два раза в год, посещать для осмотра стоматолога и использовать помимо зубной щетки ирригатор при гигиене полости рта. С точки зрения рекомендаций для врача, все несколько сложнее. Хирург должен быть профессионален и уметь оценить состояние тканей в зоне предстоящей имплантации, установить имплантат в правильную позицию с точки зрения будущей ортопедической конструкции и, конечно, создать хороший объем твердых и мягких тканей вокруг имплантата, что будет влиять на долгосрочный прогноз имплантата. Ортопед должен подобрать правильную конструкцию для конкретного пациента и создать конструкцию с учетом всех окклюзионных параметров, чтобы не было перегрузки имплантата. Поэтому для врача, пожалуй, будет правильная рекомендация В. И. Ленина «Учиться, учиться и еще раз учиться», «Учение – свет, неучение – тьма».

Александр Симоненко Алексеевич (имплантационная система SIC):

«Одним из главных критериев успешного долгосрочного функционирования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты является соблюдение протокола, как хирургического, так и ортопедического. Речь о подготовке костного ложа с рекомендованной последовательностью и скоростью фрез, соблюдении рекомендуемого усилия при установке имплантата и фиксации ортопедического винта. Отдельно стоит отметить, что использование всегда нового клинического винта предусмотрено в системе SIC как неотъемлемая часть стандартного протокола. Следующим и не менее важным фактором является командное планирование имплантологического лечения ортопедом и хирургом. Что касается наставлений пациентам, то в большей степени они стандартны и в меньшей мере зависят от конкретной марки имплантата. Соблюдение рекомендаций врача в сочетании с регулярной профессиональной гигиеной в большинстве случаев будет достаточным условием. Для пациентов - ничего особенного. Стандартный протокол гигиены в области имплантатов. Здоровое питание, здоровый сон и минимум вредных привычек, таких как, например, курение.»

Игорь Ашурко (имплантационная система SGS Dental):

«Для врача основные рекомендации следующие: соблюдение протоколов и использование только оригинальных компонентов.

Для пациента это, прежде всего, поддержание хорошего уровня навыков личной гигиены. Ведь давно известно, что зуб на имплантате требует более тщательного ухода, чем естественный. И во вторых, это систематическое наблюдение у лечащего врача…»

Очевидно, что, учитывая динамику изменений вышеупомянутых параметров и учитывая рекомендации производителя, имплантолог имеет возможность хотя бы отметить первичные диагностические изменения и временно приступить к мероприятиям, направленным на сохранение винта в костной ткани.

С другой стороны, авторы предварительных исследований также резюмировали, что, очевидно, множественная потеря имплантатов является ассоциированной именно с действием системных и пациент-ассоциированных факторов, а не с особенностями конструкции имплантатов. О чем это говорит? Скорее всего о том, что наличие нескольких некритических ограничений относительно возможности установления интраосальных опор может сыграть роль комплексного негативного фактора, который способствует повышению риска развития кластерного феномена. Таким образом, врачу всегда приходиться взвешивать: ставить и надеется, или не ставить и не надеется?

Функция риска возможных осложнений в форме множественной потери имплантатов (зависимость возможности потери имплантатов от параметра времени) продемонстрировала снижение данного показателя в долгосрочной перспективе, пики которого отмечались в первый год после установления опоры и постепенно уменьшались в течение пятилетнего периода наблюдения. То есть, если надеется долго, то с каждым годом надеется можно увереннее. Вера – чувство, требующее времени, особенно в имплантологии.

Учитывая такие независимые от врача риски осложнений, логичным бы было, чтобы производители предоставляли на них хоть какую-то гарантию, ведь стоимость имплантата – не так уж мала, чтобы на нее совсем не образать внимания.

Как же на этот вопрос отвечают производители:

Александр Мураев (имплантационная система IRIS):

«Мы предоставляем пожизненную гарантию на хирургические и ортопедические компоненты имплантата. В случае потери имплантата, независимо от причины, мы проведем обмен его на новый и абсолютно бесплатно. Даже если медсестра уронила имплантат или открыла не верный размер, мы также бесплатно обменяем его.»

Дмитрий Шумовский (имплантационная система Dentis):

«Благодаря самым современным технологиям изготовления, многоступенчатой очистки поверхности имплантата и контролю качества, DENTIS создали имплантат, в качестве которого они уверены, и поэтому дают на него пожизненную гарантию. Уникальная чистота поверхности позволяет имплантату максимально быстро и надежно интегрироваться.

Но нужно помнить, что остеоинтеграция имплантата зависит не только от самого имплантата, а также от общего здоровья самого пациента и состояния тканей, окружающих имплантаты. Поэтому так важно соблюдать общие рекомендации гигиены полости рта.»

Александр Симоненко (имплантационная система SIC):

«Гарантия предоставляется на весь период "жизни" имплантата. Каждому пациенту выдается паспорт, в котором фиксирована дата установки имплантата и супраструктуры, их тип и заводской индивидуальный номер.

Не только имплантаты, но и ортопедические компоненты системы SIC имеют пожизненную гарантию. Документация ограничивается заполнением анкеты с подробным описанием случая и предоставлением рентгенологических снимков.»

Игорь Ашурко (имплантационная система SGS Dental):

«Каждый имплантат имеет свой идентификационный номер, по которому предоставляется сертификат пожизненной гарантии от производителя. В любой ситуации производитель обязуется обменять имплантат, независимо от причин возврата.»

Что же мы можем сказать в конце:

Учитывая потенциальный риск развития множественной потери дентальных имплантатов в стоматологической практике, аргументированным является анализ имеющихся данных о так называемом кластерном феномене с целью выделения возможных факторов риска и формулирование соответствующих рекомендаций по его профилактике. При этом наличие множественного характера потери дентальных имплантатов как отдельного феномена обосновывает необходимость большего комплексного пересмотра противопоказаний к процедуре дентальной имплантации. Исходя из результатов проанализированных выше исследований, можно резюмировать, что наличие нескольких некритических ограничений относительно возможности установления интраосальной опоры может сыграть роль совокупного негативного фактора, который способствует повышению риска развития кластерного феномена.

Будем рады узнать ваше мнение по заданной теме в комментариях.