Идеальный вариант восстановления зубной дуги: CAD/CAM циркониевый мостовидный протез на имплантатах

26 ноября 2013, 11:09

Пациенты, обращающиеся за дентальной имплантацией, у которых отсутствуют все или большое количество зубов, представляют огромною сложность как для хирурга-имплантолога, так и для врача-ортопеда. Восстановление любой беззубой зоны требует полного понимания индивидуальной анатомии пациента, структур и объема кости, что необходимо для минимизации осложнений и повышении вероятности успеха. Существует множество вопросов и задач для хирурга, ортопеда и самого пациента, которые необходимо решить до использования скальпеля. Все принятые решения должны базироваться на желаемом конечном результате. Пожалуй, самым важным в планировании является создание дизайна протеза, так как от него зависит требуемое количество имплантатов для обеспечения должной окклюзии, правильная позиция имплантатов в челюсти, стоимость конструкции и ее срок службы.

Идеальный вариант восстановления зубной дуги: CAD/CAM циркониевый мостовидный протез на имплантатах

Новые разработки в материаловедении, инновационные CAD/CAM технологии, 3D моделирование и интерактивное планирование открывают новые возможности и альтернативы для пациентов. Данная статья осветит CAD/CAM циркониевый мостовидный протез с опорой на имплантатах, который автор считает гораздо более выгодным по сравнению с другими конструкциями (Фото 1). Протокол лечения и планирования, хирургические, ортопедические и лабораторные этапы для изготовления данного протеза будут проиллюстрированы.

Фото 1: мостовидный протез Prettau Zirconia CAD/CAM с опорой на имплантаты (Zirconzahn USA).

В данной статье циркониевый протез будет сравнен с другими аналогичными конструкциями с опорой на имплантатах, а также будет приведена дискуссия по поводу самого материала циркония.

Планирование лечения: CAD/CAM протез полного зубного ряда с опорой на имплантаты

Каждый клинический случай требует стандартного диагностического протокола для полного понимания анатомии пациента, окклюзионных данных, доступной кости, фонетики, функциональных и эстетических нужд. Для сбора информации необходимы исходный прицельны снимок, ОПТГ, оттиски, модели в артикуляторе, фотографии до вмешательства. Также крупным и важным компонентом являются данные спиральной КТ. В идеале, возможно применение восковой моделировки или дубликата существующего протеза при сканировании для определения позиции зуба по отношению к подлежащей кости (Фото 2). Также КТ может предоставить данные для альвеолопластики, необходимости в наращении кости, позиции и ангуляции имплантатов, длины и ширины имплантатов, плотности кости и многие другие (Фото 3). КТ могут применять для создания хирургического шаблона или костного шаблона.

Фото 2: Восковая модель протеза помогает оценить протетическое пространство на изображении КТ.

Фото 3. КТ скан, предлагающей массу информации для проведения хирургической и ортопедической работы.

Во время планирования стоматолог должен изначально определить: насколько дистально будут располагаться зубы в зубной дуге. Это является стартовой точкой для планирования, получения информационного согласия и детального обсуждения с пациентом в аспекте эстетики, жевательной способности и комфорта. Очень часто для получения должной окклюзии в области первого и второго моляров необходимо прибегать к синуслифтингу, пластике альвеолярного отростка, репозиции нерва или постановке больше числа имплантатов. Многие пациенты чувствуют себя вполне комфортно с окклюзией на первом моляре или даже на втором премоляре. Укороченная зубная дуга рассматривается в литературе как возможный вариант терапии. Когда пациенту предлагают выбор между очередным хирургическим вмешательством для постановки нового имплантата или укороченным зубным рядом, пациенты, как правило, выбирают второе. Концепция размещения имплантатов между верхнечелюстными синусами или интерфораминально с билатерной дистальной консолью широко распространена в литературе. Количество необходимых имплантатов варьируется в зависимости от клинических ограничений и типа размещения имплантата: в обычном параллельном взаимоотношении или с наклоном (Фото 4). Дистальные имплантаты на обоих зубных дугах могут располагаться под уклоном для увеличения передне-заднего распределения. Величина ангуляции имплантатов должна соотноситься со смещающей силой, действующей на конструкции. Характеристика консолей формируется из переднего и заднего распределения, а также формы самой дуги. Межарковое пространство должно быть достаточным для размещения протеза и толщины материала.

Фото 4. ОПГ, демонстрирующее размещение имплантатов между верхнечелюстными синусами и ментальными отверстиями.

Misch классифицировал фиксированный тип реставраций, созданных с увеличенным протетическим пространством, как FP3 тип. Для того чтобы увеличить межарковое пространство и создать адекватную ширину для имплантатов, иногда может быть необходимо удалить вертикальную высоту кости. Так же протезы FP3 часто требуют перемещение тканей десны (Фото 5). Если запланирована пластика десны, то стоматолог должен оценивать будущую позицию губы по отношению к линии улыбки. Идеально, место соединения края протеза и собственной ткани десны должно прикрываться губой при улыбке. Это требует адекватного дохирургического планирования и подготовки.

Фото 5. Пример CAD/CAM циркониевого протеза FP3, замещающего ткань десны и зубы в полости рта.

Возможные варианты протезирования с опорой на имплантаты

Существует 5 вариантов протезирования на имплантатах: съемный протез на имплантатах, протез с фиксацией на цемент, гибридный металло-акриловый протез с фиксацией на шурупах и циркониевый с фиксацией на шурупах.

Съемный протез на имплантатах – данный вид протеза имеет преимущества из-за более щадящей постановки имплантатов, чем при других видах протезирования. Данный протез, как правило, позволяет скрыть сами имплантаты. Другой плюс такой конструкции, это возможность достичь окклюзии до второго моляра, если позволяет протетическое пространство. Огромный недостаток этого решения, то, что протез является съемным, и предлагает пациенту менее натуральную замену зубам, чем фиксированные типы. Применение балок между имплантатами может заметно снизить нагрузку на мягкие ткани. Также балка позволяет увеличить стабильность имплантатов и протеза. При постановки отдельных имплантатов нагрузка на них заметно возрастает, что в дальнейшем приводит к стабильности протеза.

Фиксированные на цемент металло-керамические и цирконий-керамические протезы – Применение цементовой фиксации на данных конструкциях становится проблематичной, когда частью дизайна являются консоли. Окклюзионное давление на консольную часть может вызывать диссоциацию цемента между протезом и дистальным абатментом. Шурупная фиксация позволяет регулировать натяжение и стабильность, периодически корректировать состояние. Для достижения дистальной окклюзии без консолей часто требуется размещение дополнительных имплантатов и/или наращении кости, что представляет собой пролонгацию лечения и возрастание финансовых затрат. Главное преимущество фиксации не цемент – это способность данного материала нивелировать неточности, допущенные при отлитии модели. Также цементовая фиксация не требует перфорации окклюзионного края, что приводит к меньшим поломкам протеза. CAD/CAM технология элиминирует неточности моделей и постепенно завоевывает популярность в лабораториях.

Гибридные протезы – акриловые протезы с фиксацией на шурупах предлагают несъемный вид протезирования, который позволяет создать консольный дизайн с необходимостью 15-20 мм протетического пространства. Это количество пространство необходимо для адекватного размещения толщины металла и акрила. Однако получение значительного пространства может стать настоящей сложностью. Другим большим отрицательным фактором является частая поломка акриловой части из-за физически сложного прикрепления пластмассы к металлу (Фото 6). Перелом может стать еще проблематичнее, когда для субструктуры применяется титан. Когда основа гибридного протеза создается на модели, все неточности при отливке могут создавать дополнительную нагрузку на имплантаты и протез. Переломы акриловой части могут ремонтироваться или доктором, или в лаборатории. Еще один минус – это неэстетичный вид отверстий, из которых может быть виден подлежащий слой металла. Также места перфораций являются слабой частью протеза и часто являются локализацией поломок. Недостатки конструкции могут быть преодолены при применении монолитной CAD/CAM циркониевой альтернативы.

Фото 6. Поломка протеза. Неспособность акрилового протеза соответствовать силе жевания.

Метало-керамика с фиксацией на шурупах – CAD/CAM циркониевый протез решает многие проблемы, характерные для других конструкций (Фото 7). Факт изготовления, применяя CAD/CAM технологию позволяет избежать неточностей, возникающих при работе с моделями. Получающаяся в результате основа оказывает меньшее давление на имплантаты и сами части протеза. Однако четкое соответствие зависит от правильности выполнения слепков и подтверждении на мастер-модели. Высокий показатель эластичности циркония позволяет повысить стабильность имплантатов и зубных дуг. Устойчивость к поломке также выше, чем у остальных конструкций (Фото 8). Показатели по износу у зубов антагонистов также демонстрирует меньший износ, чем с керамическими конструкциями. Также CAD/CAM циркониевые протезы требует меньше протетического пространства, чем гибридные. В зависимости от длинны консольной части и других факторов этот показатель равняется 12-15 мм. Рейтинг успешности при постановки данной конструкции доходит до 100% за период 5 лет.

Фото 7. Протез CAD/CAM Prettau циркониевый с фиксацией на шурупах.

Фото 8. Протез CAD/CAM Prettau циркониевый и отверстия для фиксации. Физические свойства циркония препятствуют скалыванию.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 47-летняя здоровая женщина с множественным отсутствием зубов. Имеющиеся зубы в полости рта характеризовались сомнительным прогнозом. Имеющийся протез на верхней челюсть был подвижен и легко извлекался из полости рта (Фото 9). Пациентка изъявила желание иметь несъемный протез, которые можно изготовить за минимальное время и низкую стоимость.

Фото 9. ОПГ, демонстрирующая зубы пациентов с сомнительным прогнозом.

После тщательной диагностики и выявления всех данных, план лечения заключался в изготовлении полного циркониевого протеза на верхнюю и нижнюю челюсть с фиксацией на шурупы Prettau Zirconia Zirconzahn USA. После оценки КТ было решено изготовить временный протез на верхнюю челюсть после удаления и постановки имплантатов. Для нижней челюсти также был изготовлен полный акриловый временный протез с опорой на собственный моляр на время заживления 4 месяца. План соответствовал всем желанием пациентки, было получено согласие.

Прехирургическая подготовка включала снятие слепков, регистрация прикуса, проведение мастикациографии, изготовление рентгеновских снимков в полости рта и КТ. Перед хирургическим вмешательством изготовлены временные конструкции.

Клинический протокол: Хирургическое вмешательство

После местной анестезии (5 карпул Лидокаина HCL 2% с эпинефрином 1:100 000) оставшиеся зубы на верхней и нижней челюсти были удалены, крове зуба 31. После удаления выполнено КТ. Изображение загружено в программу (Treatment Studio Imaging Sciences International) и проведено планирование будущей имплантации. Исходя из данных принято решение по количество потенциального альвеолярного уменьшения для размещения имплантатов. Шесть имплантатов размещено между верхнечелюстными синусами. Затем размещено шесть имплантатов на нижней челюсти на безопасном расстоянии от нижнечелюстного и подбородочного нервов (Фото 10). Следует обратить внимание, что шестой имплантат на нижней челюсти был размещен для фиксации временного протеза и останется там только при условии полной интеграции к моменту окончательного протезирования. Удалено необходимое количество костной ткани для получения 12-15 мм протетического пространства и поддержки 12 мм имплантатов.

Фото 10. ОПГ, показывающая размещение имплантатов в стратегической позиции между синусами и отверстиями.

Имплантаты на верхней челюсти размещены таким образом, что отверстия под шурупы были направлены в сторону круговой связки передних верхних зубов и через окклюзионную впадину премоляров. Дистальные имплантаты помещены с легким наклоном для оптимизации распределения консоли (Фото 11). Дистальные имплантаты на нижней челюсти размещены в 3 мм от ментального отверстия с некоторым дистальным наклоном. Имплантаты на нижней челюсти размещены несколько лингвально, чтобы направить перфорации на окклюзионной поверхности в лингвальную сторону. Альвеолярная кость на нижней челюсти уменьшена на половину лунки удаленного зуба для образования пространства в 12-15 мм для цирокниевой основы. Для хирургического вмешательства использованы данные КТ (Фото 12).

Фото 11. Имплантаты на нижней челюсти, установленные с легкой лингвальной и дистальной инклинацией.

Фото 12. КТ, демонстрирующая размещение имплантатов на верхней челюсти.

После установки на верхней челюсти покрывных шурупов, оставшиеся лунки заполнены материалом DFDBA и ушиты 4-0 Vicryl (Ethicon). Затем применена мягкая пластмасса на временном протезе (COE SOFT) и временная конструкция отдана пациенту. Лунки на нижней челюсти также заполнены материалом и ушиты, кроме одного переднего имплантата, который был сразу же нагружен. Зуб 31 перед вмешательством подготовлен под коронку, и временный протез установлен с опорой на 31 и передний имплантат. Для интеграции имплантатов на верхней и нижней челюсти отведено 4 месяца.

Второй этап. Раскрытие имплантатов

После заживления в течение 4 месяцев, имплантаты на верхней и нижней челюсти раскрыты. При помощи лингвальных крестообразных разрезов сохранено максимальное количество кератинизированной ткани вокруг имплантатов. После раскрытия кератинизированная ткань перенесена на лицевую сторону и ушита вокруг 3 мм титановых заживляющих колпачков. Для заживления тканей отведено 3 недели (Фото 13).

Фото 13. Заживляющие колпачки, 3 недели заживление после раскрытия.

Снятие слепков, показателей и проверка

Спустя 3 недели наблюдалось адекватное заживление, после которого проведено раскрытие имплантатов. Заживляющие колпачки удалены и на каждый имплантат надет слепочный дубликат. Для верхней и нижней челюсти дубликаты соединены между собой и покрыты материалом двойного отверждения (Фото 14). Выполнен оттиск с целлофановым покрытием ложки и полиэфирным оттискным материалом. С верхней челюсти снят индексированный слепок при помощи закуски внутри воскового дубликата протеза (Фото 15). Перед удалением первого правого нижнего моляра изготовлена восковая закуска. Восковой валик для нижней челюсти подогнан под вертикальную высоту, упор губ и затем размечен для имплантатов. Эти отметки затем применяются для корректировки прикуса и внутриротового положения протеза при артикуляции. Модели в артикуляторе позволяют изготовить временный акриловый протез. На основе мастер-модели в лаборатории изготавливают проверочный шаблон из акрила (Фото 16). ОПГ контролирует посадку верхних и нижних проверочных шаблонов (Фото 17). Временные протезы изготовлены и установлены в полости рта пациента (Фото 18). Эти конструкции позволяют специалисту еще раз проверить правильность окклюзии, фонетики, средней линии. Данные протезы пациент носит в течение 3-х недель (Фото 19).

Фото 14. Соединение оттискных копий для повышения точности.

Фото 15. Снятие слепка в восковом дубликате протеза для правильного соотношения моделей.

Фото 16. Термоформный акриловый шаблон.

Фото 17. ОПГ проверочного шаблона.

Фото 18. Акриловые временные протезы с фиксацией на шурупах перед постановкой Prettau Zirconia.

Фото 19. Акриловые временные протезы.

Изготовление постоянного циркониевого протеза и поставка в полости рта

После проверки временных конструкций в полости рта они применяются для изготовления циркониевого протеза с фиксацией на шурупах. Конструкция сканируется в высоком оптическом разрешении и сохраняется в формате стереофотографии CAD перед тем, как отправить назад доктору (Фото 20). Затем в лаборатории из файла изготавливают CAD/CAM циркониевый протез. Если вносились какие-то коррективы на стадии ношения временных протезов, то производят изготовление слепков. В лаборатории могут объединять данные оригинального файла изображения и модифицированной модели. Готовый протез устанавливается в полости рта и фиксирующие шурупы покрываются композитом (Фото 21 и 22). Окончательная ОПГ проверяет посадку конструкции (Фото 23). Титановые абатменты крепятся под циркониевым протезом и служат промежуточным звеном между имплантатами и протезом. Под протезом формируют промывное пространство с гигиенической целью (Фото 24). Следует отметить, что циркониевые протезы гораздо сильнее акриловых и керамических конструкций.

Фото 20. Акриловые временные протезы сканируются CAD/CAM для изготовления циркониевых конструкций.

Фото 21. Протезы CAD/CAM Prettau Zirconia Bridge в полости рта пациента.

Фото 22. Пациент с CAD/CAM Prettau Zirconia Bridge.

Фото 23. ОПГ с Prettau Zirconia Bridge. Обратите внимание на его рентгеноконтрастность.

Фото 24. Обратная сторона Prettau Zirconia Bridge, показывающая промывные пространства между фиксирующими элементами.

Итог

Данная статья описывает рациональность, подход, план лечения, хирургический, ортопедический и лабораторные этапы, необходимые для изготовления циркониевого протеза с опорой на имплантаты и фиксацией на шурупы. Дохирургическая подготовка включает в себя изготовление снимка КТ, диагностики, планирования лечения для адекватного восстановления окклюзии без наращивания костной ткани.

Все преимущества циркониевой конструкции с опорой на имплантаты наглядно показаны. Данные преимущества включают в себя: малая степень ошибок при применении CAD/CAM, низкая вероятность поломок, сокращение необходимого протетического пространства, высокая эстетика благодаря скрытым перфорациям. Изготовление предварительного временного протеза позволяет избежать неточностей при создании постоянного.

Циркониевый протез полного зубного ряда с опорой на имплантаты и фиксацией на шурупы предлагает множество плюсов по сравнению с альтернативными конструкциями.

Авторы:
Michael Tischler, DDS
Scott D. Ganz, DMD
Claudia Patch, DMD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться