Цементная и винтовая фиксация в имплантологии, или «в чем сила, брат?» (анализ литературы и мнения специалистов)

Вопрос фиксации протетической части к абатменту на интраоссальном имплантате всегда был достаточно дискуссионным, и решение относительно того, как все же фиксировать в большинстве случаев принималось в соответствии с существующими тенденциями в стоматологии, а не исходя из условий клинической ситуации. И причин этому несколько. До момента полной реализации врачами широкой распространенности периимплантатита дискуссия по выбору метода фиксации шла преимущественно в закрытых кругах, разного рода учебных клубах, и была на первый взгляд не столь важной, чтобы поднимать данный вопрос в кругу широкой общественности. С другой стороны, на заре отечественной имплантологии каждый фиксировал так, как мог, или как его предварительно научили, учитывая возможности той или иной имплантологической системы.

Развитие стоматологической отрасли в целом и имплантологии в частности, внедрение новых тенденций, подходов и методов значительно расширили возможности практикующих врачей по обеспечению не только функциональной, но и высокоэстетичной реабилитации с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты. Кроме того, сегодняшняя стоматология диктует целесообразность проведения минимально инвазивных вмешательств при проведении любых манипуляций: от препарирования до процедуры остеотомии. С этой точки зрения, существует потребность минимизации не только количества этапов установки дентального имплантата, но и сокращения срока между начальным и конечным визитом пациента, после которого он покидает кабинет врача «с полным ртом зубов». Такой подход обеспечивается, в свою очередь, не только использованием современных компьютерных технологий на всех этапах лечения, но и отказом от проведения дополнительных аугментационных манипуляций - синус-лифта, реконструкции костного гребня, ортодонтического вытягивания костной лунки и др. То есть, на этапе планирования вмешательства врач должен выбрать такую позицию дентального имплантата, которая позволила бы минимизировать необходимость проведения дополнительных вмешательств, таким образом, сокращая не только общий срок лечения, но и повышая комфорт такового для пациента, не подвергая его ни на риск возникновения припухлостей, ни дополнительных болезненных ощущений, ассоциированных с аугментационными процедурами. В таких условиях достичь протетически-аргументированной позиции имплантата бывает достаточно трудно, особенно в условиях дефицита костного предложения или при имплантации во фронтальном участке, когда врачу, между прочим, еще и необходимо помнить о специфике реакции щечной кортикальной пластинки на близость положения инфраструктуры, и ни в коей мере постараться не компрометировать будущие эстетические результаты реабилитации. В подобных ситуациях, чтобы добиться хоть какой-то ретенции супраэлементов, можно, конечно, использовать угловые абатменты с винтовой фиксацией, но говоря по правде, диапазон углового наклона таких довольно ограниченный, а напряжение, возникающее при функционировании супраконструкций в области именно угловой дивергенции структур, является фактором не только опасным, а что еще хуже - недостаточно изученным.

Именно в свете вышеописанных событий цементная фиксация набрала в грудь побольше воздуха и приобрела новую жизнь. Ведь компенсации любых девиаций в ориентации имплантата и будущей коронки значительно легче добиться за счет промежуточного слоя цемента, а использование такового значительно упрощает не только процесс фиксации, но и понимание механизмов ее реализации, поскольку практически ничем не отличается от посадки металлокерамической коронки на обычном отпрепарированных зубе.

Вообще вопрос фиксации дентальных супраконструкций тесно взаимосвязан с рядом не стоматологических аспектов: механическим натяжением и напряжением, пониманием взаимодействия винтового интерфейса, спецификой биологической реакции на чрезмерную концентрацию сил скручивания и амортизацию. Создается впечатление, что решением этих вопросов должны заниматься более узкопрофильные специалисты, такие как инженеры-конструкторы, что они в принципе и делают. Ведь взаимодействие между имплантатом, супраконструцией и костной тканью - это лишь взаимодействие между тремя физическими объектами, однако последний из них является еще и биологическим, что на языке механики равнозначно термину «непрогнозируемый в поведении». Именно последний аспект и остается изучать собственно врачам-стоматологам, которые, используя различные типы соединений имплантата с коронкой, клинически могут проанализировать отдаленные результаты того или иного механизма фиксации.

Факторами, влияющими на выбор врачом того или иного типа фиксации реставраций, являются:

• необходимость обеспечения пассивной посадки конструкции,
• простота производства и стоимость различных видов реставраций,
• окклюзионные исходные параметры,
• риск возникновения потенциальных осложнений,
• имеющиеся эстетические критерии,
• доступность к области вмешательства,
• необходимый уровень ретенции,
• прогноз возможной замены конструктивных элементов и доступность методов фиксации как таковых.

Объективная критика любого механизма фиксации состоит в детальном анализе положительных и отрицательных сторон каждого из видов соединения коронки с абатментом.

Недостатками цементной фиксации являются:

• невозможность достичь прецизионной посадки, поскольку подгонка коронки, по сути, идет лишь под гидростатическим давлением;

• излишки цемента могут спровоцировать возникновение периимплантитных осложнений, а удаление таковых является довольно сложным и недостаточно контролируемым процессом (и сразу же приведем пример из практики врача-стоматолога Михаила Ерохина:
  
  

  « ... свой выбор в пользу винтовой фиксации я сделал после переделывания нескольких работ после цементной фиксации как от других докторов, так и свои, где я проводил фиксацию коронок с коффердамом и дополнительной ретракцией. Я был уверен, что под десну не мог попасть цемент, но цементная пленка там была. Да, там не было больших кусков цемента, но, рассматривая конструкцию после цементной фиксации под микроскопом, я видел цементную пленку...»).;

• прогнозируемость соединения металлических элементов с помощью цемента намного меньше, чем присоединение металла к собственно структуре зуба (нельзя не согласиться с мнением Дмитрия Колесникова:
  
  

  « Может, при винтовой фиксации хуже эстетика по сравнению с цементной фиксацией, но зато я уверен в прогнозе фиксации...»;

• замена конструкционных элементов, по сути, аргументирует потребность изготовления уже абсолютно новой коронки (с целью проиллюстрировать данный аспект процитируем опять-таки Михаила Ерохина, который, среди прочего, считает, что:
  
  

  « при наличии скола керамики и при невозможности его восстановления прямым методом предстоит переделывание конструкции заново».

  Артур Политов, если у него есть хоть малейшая возможность, также предпочитает винтовую фиксацию цементной, поскольку:
  

  « винтовая фиксация - это прежде всего ремонтопригодность и профилактика, что немало важно, а так же исключение такого фактора риска как выведение цемента в зону биологического пространства».

Однако, с другой стороны подгонку коронки с использованием цемента провести гораздо проще и данный процесс ничем не отличается от подгонки коронки на собственном зубе. Также уровень абатмента может находиться выше уровня мягких тканей - таким образом упрощается доступ к очистке излишков цемента в периимлпантатной области. Кроме того, процесс первичной припасовки можно первично провести еще вне полости рта, таким образом, доведя данный алгоритм до автоматизма и исключив возможность развития подавляющего большинства осложнений. Контроль над избытком цемента легко обеспечить с использованием рентгенологического метода, при помощи которого врач всегда может проверить адекватность выполнения собственной манипуляции.

Неудивительно, что и у цементной фиксации есть свои сторонники, как например, стоматолог Роман Новиченко:

« В своей практике использую только цементную фиксацию. Это метод наиболее прост, экономичен и привычен. Считаю, что если конструкция имеет винтовую фиксацию с уровня имплантата, она никогда не будет пассивной, особенно в случае работы с имплантатами конического соединения...».

Логично, что всех вышеперечисленных недостатков цементной фиксации лишены реставрации с винтовым типом фиксации. Однако для них характерны такие минусы:

• риск ослабления винта или вообще риск его перелома;

• отсутствие возможности для полной обутрации микропространства между винтом и титановым интерфейсом - таким образом, формируются условия для минимальной, но все же бактериальной контаминации;

• посадка реставраций на винте не всегда может проходить пассивным путем;

• припасовка всех элементов является довольно сложным, трудоемким и времязатратным процессом (Александр Амиянц считает, что:
  
  

  « основное то, что невозможно сформировать контактный пункт возле прикручиваемой коронки при интактных соседних зубах. Либо недопосадка (в дальнейшем раскручивание винта) из-за чрезмерного контакта, либо щель из-за его отсутствия. Я фиксирую прикручиваемые коронки только в случае отпрепарированных соседних, где фиксация начинается с коронки на имплантате, а на соседних коронках адаптируется контактный пункт»);

• цена данного типа фиксации также на порядок выше в сравнении с цементной.

У Антона Серова по этому поводу свое мнение:

« Выбор зависит от многих факторов (положение имплантатов и их количество, выбор материала реставрации и пр.). У каждого метода есть свои плюсы и минусы.

К особенностям цементной фиксации можно отнести следующее:

• поддержка мягких тканей осуществляется в основном абатментом;
  
• край коронки располагается на уровне или немного апикальнее десневого края;
  
• возможность протезирования даже при неоптимальном положении имплантата;
  
• риск возникновения периимплантита от остатков цемента.
  

Особенности винтовой фиксации:

• единая конструкция коронки и абатмента;
  
• сложности в протезировании при вестибулярном наклоне имплантата в эстетической зоне;
  
• возможность снятия конструкции с целью обслуживания и коррекции;
  
• гарантированное отсутствие цемента.
  

В боковом отделе, когда выход шахты винта располагается в оптимальном положении (по центру жевательной поверхности) я всегда предпочту винтовую фиксацию, так как исключается один из основных факторов периимплантита – остатки цемента. К тому же «заплатка» в виде пломбы, закрывающая шахту винта, не столь заметна. Однако, в случае применения металлокерамики в качестве материала для изготовления коронок, будет очень сложно замаскировать тень от шахты винта композитными материалами, поэтому предпочту цементную фиксацию.

В переднем отделе, особенно на верхней челюсти, положение имплантата часто бывает с вестибулярным наклоном. В этом случае использую индивидуальные абатменты и цементную фиксацию коронок на них.».

Александр Типикин выделил еще такие недостатки винтовой фиксации как:

« ...теряются преимущества конусного соединения при использовании ортопедических конструкций с уровня платформы имплантата на имплантатах с конусом (винтовая фиксация требует пассивную фиксацию, которую можно достичь только на плоскостном соединении). При использовании мульти-юнитов - высокая стоимость комплектующих. Более высокая сложность изготовления из за высоких требований к качеству пассивной посадки каркаса (малейшая неточность приводит к сколам керамики, переломам винтов. Ортопед и техник должны обладать высокими мануальными навыками). Некоторые пациенты жалуются на запах из под винтовых конструкций. Наличие дырок в коронках которые необходимо закрывать, что влечет дополнительные расходы.».

Кроме того, стоматологи в своей практике руководствуются определенными правилами и рекомендациями относительно применения того или иного способа фиксации, которые хорошо работают на практике. Так, стоматолог Павел Ярошевич считает, что:

« Есть клинические ситуации, при которых естественное положение зуба при одномоментной имплантации имеет выраженное вестибулярное положение. При таких параметрах достаточно тяжело получить возможность винтовой фиксации, радикально не меняя ось и позицию зуба в дуге. Наиболее предсказуемыми будут те ситуации, когда ось имплантата выходит на режущий край или на среднюю треть коронки. Эстетика такой работа будет не приемлема при использовании винтовой фиксации. Безусловно, сегодня основным фактором риска при цементной фиксации считается невозможность проконтролировать степень очистки поддесневого пространства от остатков цемента. Поэтому существуют определённые рекомендации по уровню погружения границы коронка/абатмент. При цементаной в пределах 0.5 мм, при винтовой - 1.5 мм.».

Павел Юрковец также для себя определил такой критерий:

« Если малая высота коронковой части и винт выходит на небную или жевательную - всегда делаю винтовую фиксацию. Во всех остальных случаях - цементную.».

Иногда стоматологи занимают нейтральную позицию в том плане, что они не являются ярыми поклонниками определенного способа фиксации, и тогда между винтовым и цементным способами соблюдается паритет. К примеру, Бекжан Омешбаев поясняет:

« На данный момент, в моем протоколе реабилитации на ортопедических конструкциях на имплантах применяется винтовая и цементная фиксация в одинаковых соотношениях. Выбор ортопедической фиксации зависит конкретно от клинической ситуации, которая возникла после первого этапа имплантологического лечения, от зоны реабилитации (эстетическая зона, дистальный отдел верхней или нижней челюсти) и от финансовой возможности пациента.».

С точки зрения прогноза возможных протетических осложнений, Nissan и коллеги (2011) обнаружили, что в долгосрочном периоде ортопедические реставрации с опорой на дентальные имплантаты, которые фиксировались с использованием цемента, характеризовались гораздо лучшими показателями по сравнению с такими, которые были зафиксированы с использованием винта. Так уровень ослабления соединения абатмента с имплантатом среди зацементированных реставраций был почти в три раза меньше, чем среди винтовых-ретенционных. При этом цементные реставрации характеризовались и лучшими биологическими показателями функционирования: по данным редукции костного гребня в периимплантатной области и по данным гингивального индекса.

Максим Денисов при выборе типа фиксации опирается на удобство системы:

« Помимо всех известных показаний и противопоказаний к применению фиксации коронок на имплантатах (цементная или винтовая), я руководствуюсь удобством применения той или иной методики и опираюсь на собственный клинический опыт в данном вопросе. В своей практике в 95% клинических случаев я применяю цементную фиксацию коронок на имплантатах, потому что на этапе примерки такой работы специалист затрачивает намного меньше времени на коррекцию изделия в полости рта, и получает более эстетический результат на этапе готовой работы. Единственным противопоказанием цементной фиксации в пользу винтовой в моей практике является дефицит окклюзионного пространства.».

Консенсусный отчет Европейской Академии Остеоинтеграции от 2012 содержал следующие выводы: оба типа фиксации супрапротетических элементов влияют на окончательную клиническую успешность реставраций с опорой на имплантаты, но точный механизма такого влияние до сих пор не определен; уровни выживания одиночных коронок с обоими типами фиксации являются практически аналогичными, хотя использование мульти-юнитов более эффективно в сочетании с винтовой фиксацией; реставрации с винтовой фиксацией характеризуются высоким уровнем технических осложнений, в то время как реставрации с цементной - высоким уровнем биологических осложнений. На основании полученных результатов были сформированы соответствующие клинические рекомендации:

1. В случаях одиночных реставраций могут быть рекомендованы оба типа фиксаций.

2. В случаях цементной фиксации удаление излишков цемента является первично превентивной мерой периимплантитных осложнений.

3. Ортопедические конструкции длинной протяжности должны фиксироваться путем винтового механизма.

4. Даже несмотря на высокий уровень технических осложнений при винтовой фиксации, таковые можно легко исправить, поскольку, по сути, все элементы данного соединения можно относительно легко заменить без провоцирования каких-либо негативных биологических реакций.

Систематические обзоры проведены Wittneben JG в 2014 и 2017 годах соответственно позволили еще более конкретизировать аспект выбора между винтом и цементом:

1. Для протезов короткой протяжности, границы которых находятся на уровне или выше слизистой оболочки, а также в случаях использования коронок небольшого диаметра (в условиях которых также нужно обеспечить контроль окклюзионных и эстетических параметров) - рекомендуется использовать цементную фиксацию супраэлементов;

2. В случаях ограниченного междуоклюзионного пространства (менее - 4 мм), для протезов, имеющих консольную часть, а также для конструкций большой протяжности – рекомендованным является использование реставраций с винтовой фиксацией. Аналогичная рекомендация действует и для коронок в передней области с целью обеспечения процесса провизионализации для формирования внешнего профиля мягких тканей, а также в ситуациях, когда прогнозируемо может потребоваться замена конструкционных элементов соединения.

Вот, что по этому поводу думает стоматолог Сергей Новиченко:

« Использование винтовой фиксации в моей практике допустимо только в случаях одиночных коронок. Считаю не достаточно надежным использование такого типа фиксации из-за напряжения, создающегося во время затягивания винтов. Это напряжение ощущается каждый раз в виде неравномерного усилия для затягивания. Т. е. если вы фиксируете мост на двух опорах, затянув сначала один винт с усилием в 10 ньютонов, а затем другой, и попробуете подтянуть первый, то обнаружите, что винт затягивается с более слабым усилием, чем было до затягивания второго - это и есть доказательство напряжения или отсутствия пассивности. Для компенсации этой проблемы доктора поочерёдно затягивают винты, увеличивая усилие, но это все равно не спасает от создающегося напряжения. Цементная фиксация освобождена от этого недостатка, и является, на мой взгляд, более приемлемой в практике.».

С ним солидарен и стоматолог Виталий Калинин:

«Считаю, что винтовой тип фиксации идеален для одиночных коронок на верхней челюсти, при выходе шахты имплантата на центр коронковой части. Также это одиночные реставрации и на нижней челюсти, при возможности нужно хорошо замаскировать отверстие в коронке для винта или же обговорить заранее этот момент с пациентом. Цементный тип фиксации предпочитаю при объединении реставраций, мостовидных конструкциях, для возможности более пассивной посадки коронок на абатменты.».

С другой точкой зрения выступает Владимир Зубков:

«Винтовая фиксация для меня предпочтительнее, т.к. фиксация таких работ проходит быстрее и спокойнее по причине отсутствия необходимости удаления остатков цемента в области мягких тканей. С точки зрения «ремонтопригодности», есть несомненное преимущество перед цементной фиксацией, хотя я и фиксирую коронки не для того, что бы их когда-нибудь снимать. Я и мои пациенты не испытываем проблем с эстетикой после закрытия шахт, их попросту не видно при должной подготовке.

Для осуществления винтовой фиксации очень важным является позиция имплантата и место выхода шахты имплантата. Цементная фиксация требует большей концентрации и внимания врача при фиксации, для контроля излишков цемента. Цементная фиксация помогает решить проблему с не очень удачным положением имплантата, с точки зрения ортопедии. Приоритет цементной фиксации уделяю при выходе шахты на вестибулярную поверхность или режущий край во фронтальном отделе.».

Таким образом в конце можно резюмировать, что успешность или наоборот неуспешность того или иного метода фиксации супраконструкций зависит в большей степени именно от правильности подхода к ее выбору в условиях разных клинических ситуаций.

Кроме того, в рамках обсуждаемой темы, проблематика которой предусматривает неоднозначные ответы, определенную ценность представляет собой обмен опытом и знаниями. С целью обсуждения актуальных вопросов применения способов фиксации супраконструкций весьма ценным и полезным будет совместное  обсуждение данной темы в комментариях.

Поделитесь своим опытом и практическими советами – ведь только вместе мы сможем обсудить нюансы и взвесить все «за» и «против» в отношении каждого способа фиксации супраконструкций.